Postępowanie chirurgiczne w stadium 2 MRONJ z przeszczepem HAM

Martwica kości szczęki związana z lekami (MRONJ) jest działaniem niepożądanym leku i potencjalnie poważnym powikłaniem. MRONJ definiuje się jako obecność odsłoniętej kości z przetoką wewnątrzustną lub zewnątrzustną w okolicy szczękowo-twarzowej, która nie goi się przez co najmniej 8 tygodni, obserwowaną u pacjentów otrzymujących leki antyresorpcyjne lub antyangiogenne, ale bez radioterapii głowy i szyi w wywiadzie. W zależności od stopnia zaawansowania MRONJ zalecono kilka strategii leczenia, od farmakologicznego postępowania zachowawczego po agresywne metody chirurgiczne. Zgodnie ze stanowiskiem American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) zaktualizowanym w 2014 roku, zaleca się leczenie zachowawcze w stadium 0 i 1, minimalnie inwazyjne leczenie chirurgiczne w stadium 2 oraz radykalne leczenie chirurgiczne w stadium 3. Ponadto nie ma zgody co do leczenia MRONJ.

Najbardziej wewnętrzna błona łożyska; Ludzka błona owodniowa (HAM) jest pozbawioną unaczynienia błoną składającą się z 5 warstw: nabłonka, błony podstawnej, warstwy zwartej, warstwy fibroblastów i warstwy gąbczastej. HAM był używany w wielu badaniach na zwierzętach i ludziach w dziedzinie chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej; do sterowanej regeneracji tkanek, plastyki przedsionka, chirurgii stawu skroniowo-żuchwowego, zamykania komunikacji ustno-zębowej/przetoki, chirurgii periodontologicznej, ubytków błony śluzowej jamy ustnej, chirurgii endodontycznej okołowierzchołkowej, rozszczepu podniebienia i MRONJ.

Celem tego badania jest zapewnienie pokrycia błony śluzowej za pomocą HAM po sekwestrektomii u pacjentów z MRONJ w stadium 2. W tej serii przypadków przedstawiono wyniki leczenia chirurgicznego przeszczepem HAM w 5 przypadkach MRONJ.

Wszyscy dawcy zostali wybrani spośród ochotniczek poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu na Uniwersytecie Trakya, Wydziale Lekarskim, Klinice Położnictwa i Ginekologii. Kriokonserwowaną HAM przygotowano w sposób opisany wcześniej przez Kar i in. Po przedoperacyjnej ocenie klinicznej i radiograficznej 14 przypadków MRONJ z rozpoznaniem stopnia 2 leczono przeszczepem HAM. Ból przedoperacyjny oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) od „0” (brak bólu) do „10” (najsilniejszy odczuwany ból).

Przed operacją pacjenci byli leczeni złożonymi doustnymi antybiotykami (amoksycylina/kwas klawulanowy 1000 mg + metronidazol 500 mg), doustnymi lekami przeciwbólowymi (deksketoprofen 25 mg) oraz przeciwbakteryjnym płynem do płukania ust (0,2% diglukonian chlorheksydyny) przez 3 tygodnie. Leczenie operacyjne wykonywano u pacjentów, u których mimo zastosowanego leczenia nadal utrzymywała się infekcja (ból, rumień lub ropna wydzielina) i ból.

Metoda chirurgiczna HAM wyjęto z zamrażarki -80°C na pół godziny przed operacją. Do znieczulenia użyto 4% chlorowodorku artykainy z adrenaliną 1:100 000. Sequestrektomię wykonywano do potwierdzenia świeżego krwawienia z kości, z dostępu bezpłatowego lub z minimalnym uniesieniem płatka. Po zakończeniu sekwestrektomii błonę owodniową ułożono w dwóch warstwach. Głęboka warstwa HAM została umieszczona w celu pokrycia powierzchni kości. Warstwę powierzchowną HAM przyszyto szwem resorbowalnym (poliglaktyna 4,0) do brzegów błony śluzowej, aby całkowicie pokryć leżącą poniżej kość. Wszystkie próbki kości zostały ocenione histopatologicznie w celu wykluczenia przerzutowego nowotworu kości lub pierwotnego nowotworu szczęki. Opisane wcześniej leki przepisano na 1 tydzień.

W pierwszej obserwacji pooperacyjnej chorych oceniano pod kątem zakażenia (ból, rumień, wysięk ropny), pokrycia błony śluzowej oraz bólu pooperacyjnego w 1, 2, 4, 8 i 12 tygodniu. Pacjenci, u których wystąpiła poprawa (całkowite pokrycie błony śluzowej, brak oznak infekcji i bólu) pod koniec 12 tygodni byli kontrolowani co 8 tygodni. Wykonywano również badania radiograficzne (zdjęcie panoramiczne co 8 tygodni i tomografię komputerową z wiązką stożkową co 6 miesięcy) w celu oceny postępu destrukcji kości w okresie pooperacyjnym.