Porównanie efektów technik wentylacji wysokoprzepływowej z kaniuli nosowej i wentylacji strumieniowej

Endoskopowe zabiegi mikrochirurgiczne krtani (badanie bezpośrednie – bx, resekcja mikrokrtani) wymagają pracy anestezjologa i chirurga w tym samym obszarze przez cały czas zabiegu, a podczas zabiegu zapewniona jest wentylacja, preferowane są rurki intubacyjne o małej średnicy, aby zobaczyć pole operacyjne tak łatwo, jak to możliwe.

Czasami jednak obserwuje się, że nawet konwencjonalne rurki dotchawicze o tej średnicy utrudniają operację, zasłaniając widok.

Z drugiej strony techniki laryngoskopii bezdechu stosowane w operacjach górnych dróg oddechowych, takie jak mikrolaryngoskopia i chirurgia krtaniowo-tchawicza, gdzie drogi oddechowe są wspólne dla anestezjologa i chirurga, zostały zastąpione bezpieczniejszymi i kontrolowanymi zastosowaniami wentylacji strumieniowej o wysokiej częstotliwości ze względu na ryzyko hipoksemia i hiperkapnia. W ostatnich latach natlenienie wysunęło się na pierwszy plan dzięki przeznosowej insuflacji z dużym przepływem (OptiflowTM – Fischer & Paykel Healthcare, Auckland, Nowa Zelandia), metodzie natleniania bezdechu. Stosowano wysokoprzepływową kaniulę nosową, zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym. Jest to system dostarczający tlen z dużym przepływem (do 70 l/min) składający się z mieszalnika powietrze-tlen, aktywnego ogrzewanego nawilżacza, pojedynczego obwodu grzewczego oraz kaniuli donosowej.

Podgrzany i nawilżony tlen o wysokim przepływie wydłuża czas preoksygenacji i utlenowania bezdechu. Zarówno w wentylacji strumieniowej, jak i optiflow parametry wymiany gazowej pacjenta można mierzyć za pomocą pulsoksymetrii, kapnografii, gazometrii krwi tętniczej lub przezskórnej gazometrii. Określenie statusu CO2 (end-tidal CO2-ETCO2) w obu technikach jest dość trudne ze względu na duże wycieki w wydychanym gazie. Określenie poziomu CO2 pacjenta jest cenne, ponieważ pokazuje wymianę gazową. Na podstawie tego parametru dokonuje się ustawień wentylacji. W tym celu można wykonać gazometrię krwi tętniczej, ale ich inwazyjność jest ograniczona. Alternatywną metodą oceny stanu CO2 jest nosowy pomiar ETCO2. Ocena wentylacji i utlenowania za pomocą donosowego monitorowania ETCO2 to prosta aplikacja, która podniesie bezpieczeństwo pacjenta na wyższy poziom. Oceniając prawidłowość wentylacji, należy mierzyć podstawowe wartości ETCO2 podczas oddychania spontanicznego pacjenta. Wartość tę należy porównać z wartościami uzyskanymi podczas wentylacji strumieniowej i przeznosowej oksygenacji wysokimi przepływami.

To randomizowane badanie kliniczne ma na celu porównanie wpływu wysokiego przepływu tlenu do nosa i wentylacji strumieniowej na natlenienie u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu do operacji krtaniowej.

W ramach tego celu postanowiliśmy ocenić zmiany PaCO2, PaCO2 i Ph (przed preoksygenacją, przed indukcją i co 5 minut po indukcji) z analizą gazometrii krwi tętniczej jako głównym celem. Jako cel drugorzędny omówimy to gazometrię krwi tętniczej wykorzystuje się do określenia zmian PaO2 i pH (przed indukcją, preoksygenacją, co 5 minut po indukcji), czasu trwania bezdechu, wartości tętniczego i nosowego ETCO2, czasu trwania znieczulenia, czasu operacji, satysfakcji z zabiegu, powikłań oddechowych i hemodynamicznych. Po zatwierdzeniu przez Akademicką Komisję Etyki, do badania randomizowanego zostaną włączeni pacjenci w wieku >18 lat i ASA I-II, którzy są zakwalifikowani do operacji krtaniowej w znieczuleniu ogólnym.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni metodą zamkniętej koperty i podzieleni na grupę z wentylacją strumieniową i grupę optiflow. Po premedykacji midazolamem 2mg IV wszyscy pacjenci zostaną przewiezieni na salę operacyjną i monitorowani standardowymi metodami monitorowania (SPO2, KTA, SAB, DAB, OAB). Oprócz standardowego monitorowania, u wszystkich pacjentów po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego zastosowane zostanie inwazyjne monitorowanie tętniczego i nosowego ETCO2. Pacjenci z pierwszej grupy będą wentylowani po indukcji za pomocą wentylacji strumieniowej, a pacjenci z drugiej grupy będą natleniani za pomocą optiflow (OptiflowTM – Fischer & Paykel Healthcare, Auckland, Nowa Zelandia). Znieczulenie będzie podtrzymywane wlewem remifentanylu + propofolu w obu grupach. Zostanie zapewniony monitoring głębokości znieczulenia BIS (BIS PECTORAL INDEX). Pod koniec operacji wszyscy pacjenci zostaną poddani wentylacji konwencjonalnej poprzez założenie nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych, a decuraryzacja zostanie podana za pomocą sugammadeksu. Analiza gazometrii krwi tętniczej zostanie zarejestrowana u wszystkich pacjentów poprzez pomiar PaCO2, PaCO2 i zmian pH (przed preoksygenacją, przed indukcją i co 5 minut po indukcji). Dodatkowo jako drugorzędny wynik badania gazometria krwi tętniczej oraz PaO2 i zmiany pH (preindukcja, preoksygenacja, co 5 minut po indukcji), czas pozostawania w bezdechu, tętnicze PaCO2 (oddychanie spontaniczne, 5 min. , 15 min, 20 min, 30 min, na koniec operacji, przy wentylacji mechanicznej) i nosowe ETCO2 (preindukcja, podczas pierwszego oddechu spontanicznego w trakcie budzenia, podczas wentylacji mechanicznej), czas trwania znieczulenia, czas operacji, satysfakcja z zabiegu , zostaną zarejestrowane powikłania oddechowe i hemodynamiczne. To randomizowane badanie miało na celu porównanie wpływu wysokiego przepływu tlenu do nosa i wentylacji strumieniowej na natlenienie u pacjentów, którzy otrzymają znieczulenie ogólne do operacji krtaniowej.