Efeito Antiespástico da Estimulação Magnética Transcraniana em Pacientes com Espasticidade Cerebral e Espinhal (ANTMS)

A espasticidade associada à ativação excessiva do reflexo de estiramento, o segundo ocorre quando ocorre lesão do neurônio motor superior (Young, 1994), que leva a uma redução da inibição espinhal, manifestada na redução da inibição pré-sináptica dos aferentes Ia provenientes dos fusos musculares flexores ( Nielsen et al., 1995) e inibição recíproca Ia disinapticheskogo de aferentes musculares antagonistas (Meunier e Pierrot-Deseilligny, 1998; Nielsen et al., 2007), atividade anormal de aferentes Ib do complexo de Golgi do tendão (inibição autógena de Ib), resultando em alívio em vez de inibir alfa-motoneurônios (Delwaide e Olivier, 1988), a deterioração dos neurônios motores inibe células rekkurentnogo Renshaw (Katz e Pier-rot-Deseilligny, 1982, 1999).

Existem dois modelos básicos de espasticidade: cerebral (hemiplégica) e espinhal (paraplégica) (Nikitin, 2005). O modelo cerebral brilha através da lesão direta do cérebro e é caracterizado pelo aumento da excitabilidade dos reflexos monossinápticos com reflexos rápidos e pelo desenvolvimento da postura hemiplégica característica patológica. O modelo é caracterizado por espasticidade espinhal oposta aos reflexos polissinápticos de inibição segmentar inferior, aumento lento da excitabilidade nervosa devido ao mecanismo de superexcitação de excitação cumulativa dos músculos flexores e extensores, bem como expansão da área de respostas segmentares (Nikitin, 2005). De acordo com estudos recentes, os mecanismos da espasticidade cerebral e espinal são diferentes.

De acordo com a maioria dos pesquisadores, o aumento da atividade (excitabilidade) do córtex motor pode aumentar o efeito inibitório do trato corticospinal e reduzir a hiperatividade dos neurônios motores gama e alfa (Valero-Cabre, Pascual-Leone, 2005; Valero-Cabre et al., 2001; Valle e outros, 2007). De acordo com esta afirmação é um lugar especial nos métodos de correção da espasticidade pode levar técnicas de neuromodulação, uma das quais é uma estimulação magnética transcraniana rítmica (RTMS). Nos mecanismos de ação amplamente discutidos, o RTMS para reduzir a espasticidade, explicando sua eficácia na EM, lesão da medula espinhal, acidente vascular cerebral e paralisia cerebral (Nielsen et al., 1996; Kumru et al., 2010; Mori et al., 2011). No entanto, até o momento, evidências conclusivas que explicam os mecanismos reduzem a espasticidade espinhal e cerebral sob o RTMS não.

Deste ponto de vista, é particularmente interessante estudar a excitabilidade do córtex motor por TMS pareado para o estudo dos fenômenos vnutrikorkovogo inibição da resposta motora (SISI na literatura inglesa) e vnutrikorkovogo facilitam a resposta motora induzida (ICF na língua inglesa) , que permitem estudar os mecanismos de inibição diferenciada e excitação no sistema nervoso central em diferentes níveis (Chen et al., 1998).

A estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma técnica que, por um lado, pode ser considerada como uma forma de avaliar os processos neyroplasticheskih e, por outro, os modos especiais, como o impacto neyromoduliruyuschego.

Na avaliação de processos neyroplasticheskih usando o TMS desempenha um papel importante mapeamento TMS. Uma vez que pacientes submetidos a AVC, apresentaram uma diminuição significativa da projeção cortical (mapa) dos músculos da mão no lado do hemisfério afetado (Nikitin, Kurenkov, 2003), também aponta para uma alteração da excitabilidade cortical. Um papel especial na avaliação da excitabilidade da representação cortical dos músculos desempenham duplas TMS em diferentes intervalos entre os estímulos. Esta técnica permite avaliar os processos de relações intracrustais: inibição e facilitação.

O RTMS, como método de neuromodulação, é utilizado em um grande número de doenças neurológicas: consequências de acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, epilepsia, dor, etc. Com o sucesso esta técnica é aplicada na espasticidade (por exemplo, Mori et al., 2009).

O mecanismo de influência moduladora do TMS é considerado sob duas perspectivas: o impacto na excitabilidade dos centros corticais e espinhais.

O RTMS de baixa frequência (1 Hz) é usado para diminuir a excitabilidade do córtex motor, conforme demonstrado pela amplitude reduzida das respostas motoras (WMO) (Chen et al., 1997). A estimulação de alta frequência (5 Hz) é usada para aumentar a excitabilidade cortical - aumentando a amplitude do WMO (Berardelli et al., 1998). A estimulação contínua a 5 Hz leva ao prolongamento do efeito.

Acredita-se que a aplicação de TMS ao córtex motor excita os neurônios corticospinais. Esses neurônios, os fundadores do trato corticospinal, afetam os neurônios motores alfa e gama da medula espinhal, aferentes Ia, interneurônios. Assim, o uso de TMS e deve levar a alterações na excitabilidade dos neurônios no nível espinhal. O principal parâmetro do estudo eletrofisiológico da excitabilidade espinhal é um H-reflex (reflexo de estiramento semelhante) (Mori et al., 2009). É mostrado que o TMS pode alterar os parâmetros do reflexo H induzido pelo músculo sóleo. Estímulos únicos TMS levam a mudanças nos músculos das extremidades inferiores, uma diminuição na frequência de inibição pré-sináptica de aferentes Ia (Meunier e Pierrot-Deseilligny, 1998). Além disso, a estimulação magnética acima do limiar do córtex motor com uma frequência de 5 Hz resulta na redução do reflexo H por 900 ms nos músculos do antebraço (Berardelli et al., 1998). Em contraste, o TMS do córtex motor a 1 Hz diminuiu a amplitude do WMO (Touge et al., 2001) ou aumentou o efeito no reflexo H (Valero-Cabre et al., 2001). Também mostra que a estimulação não alterou o M & A na estimulação dos nervos periféricos, de modo que a relação de amplitude H / M foi aumentada (Valero-Cabre et al., 2001). Esse fato indica que a estimulação de baixa frequência pode facilitar os reflexos espinhais monossinápticos por inibir os efeitos sobre a excitabilidade corticoespinal da medula espinhal.

Estudos mais recentes examinaram o efeito de sessões curtas de estimulação de 20 pulsos da representação cortical dos pés a 5 Hz no nível da coluna vertebral. Descobriu que os músculos WMO sóleo e tibial anterior subiram sozinhos, enquanto o reflexo H foi reduzido em 1 segundo. RTMS 5 Hz também causou um aumento na depressão de longo prazo do reflexo H do músculo sóleo causada pela estimulação do nervo fibular comum e reduziu a facilitação do reflexo H durante a estimulação do nervo femoral. A redução do reflexo H em TMS de alta frequência pode ser parcialmente explicada pelo aumento da inibição pré-sináptica de aferentes Ia (Perez et al., 2005). Esse mecanismo pode ser considerado como um dos possíveis efeitos da EMT antiespástica. No entanto, até o momento, a questão dos mecanismos subjacentes aos efeitos do TMS neyromodulyatsionnyh com espasticidade permanece em aberto.

Além disso, atualmente para o estudo de áreas motoras do cérebro pelo método de estimulação magnética transcraniana (EMT), além da estimulação de incentivos pontuais, também se aplica a técnica de estimulação pareada que permite estudar as alterações locais na excitabilidade cortical . A essência da estimulação emparelhada é que consistentemente serviu dois estímulos magnéticos, primeiro em qualquer área do cérebro é fornecido condicionamento e, em seguida, no córtex motor - estímulo de teste. Mudanças na excitabilidade cortical medidas pela mudança na amplitude da resposta motora (WMO) para estimulação de vapor em comparação com a amplitude do WMO em resposta ao estímulo de teste isolado.

O tipo mais amplamente utilizado de estimulação pareada é a estimulação com estímulo de teste de condicionamento sublimiar e acima do limiar, consistentemente aplicado à mesma área do córtex motor. Neste caso, usando intervalos de interpulso de 1 a 5 ms observado fenômeno da chamada frenagem vnutrikorkovogo WMO, com intervalos de interpulso de 7 a 20 milissegundos - um fenômeno vnutrikorkovogo facilitar WMO (respectivamente, SICI e ICF no idioma Inglês) (Conte A. et al., 2008). Muitos estudos mostram a natureza diferente dos fenômenos SICI e ICF e a ausência de comunicação direta entre eles (V. Di Lazzaro e outros, 2006). Os fenômenos de alta localização SICI e ICF, sua dependência da posição da bobina magnética (Cathrin M. Butefisch et al., 2005, Liepert J. et al., 1998). Isso sugere que mudanças sutis no estudo da excitabilidade cortical local usando a estimulação pareada é preferível usar TMS com a possibilidade de navegação precisa, por exemplo, sistemas para nTMS - NBS Eximia Nexstim. O estudo da excitabilidade do córtex motor por TMS pareado para o estudo de fenômenos e SISI ICF pode ser interessante para estudar a patogênese da espasticidade como no dano cerebral e com a lesão da medula espinhal. Os fenômenos estudados da estimulação TMS pareada, abordarão o estudo dos mecanismos de inibição e excitação diferencial no sistema nervoso central em diferentes níveis.

Na literatura, não há dados conclusivos sobre o efeito de vários parâmetros em RTMS vnutrikorkogo fenômenos de inibição e facilitação em diferentes modelos de espasticidade.