ONB Guiado por Ultrassom para Procedimentos Transuretrais - Abordagem Interadutor

Os métodos básicos para diagnóstico e tratamento do câncer de bexiga são os procedimentos endoscópicos. A ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) geralmente é realizada sob raquianestesia, o que não impede uma estimulação não intencional do nervo obturador (ON) quando a eletrorressecção é realizada na parede lateral da bexiga. Este nervo sensório-motor origina-se do plexo lombar em L2-L4. Inerva os músculos responsáveis ​​pela adução da coxa e a pele na superfície do segmento paramediano da coxa. Durante o TURBT, quando a bexiga foi preenchida com fluido de irrigação, o ON está diretamente adjacente à parede lateral da bexiga e pode ser estimulado durante a eletrorressecção. A contração repentina dos músculos adutores da coxa pode levar à perfuração da parede da bexiga com a alça do ressectoscópio.

No Departamento de Urologia Geral, Oncológica e Funcional da Universidade Médica de Varsóvia são realizados aproximadamente 500 TURBT todos os anos; 7% deles requerem a prevenção da estimulação ON. Os anestesistas realizam o bloqueio do nervo obturador (ONB) - ramo anterior, utilizando o estimulador para identificação com eficácia de 94%.

Recentemente, a orientação por ultrassom tem sido usada para aumentar a segurança e a eficácia dos bloqueios nervosos, por isso decidimos avaliar a eficácia da ONB realizada com ultrassom.

Obteve-se a aprovação do Comitê de Bioética da Universidade Médica de Varsóvia. Os pacientes precisam dar consentimento informado por escrito para participar do estudo.

Prevê-se que 100 pacientes com TURBT realizada sob raquianestesia que, após decisão do urologista, necessitem de ONB serão incluídos neste estudo.

Antes do procedimento, uma pré-medicação oral é administrada. Após a admissão na sala de cirurgia, o acesso intravenoso é estabelecido e o paciente recebe uma infusão gota a gota de 500 ml de Natrium Chloratum 0,9% com um antibiótico (cefalosporina de 2ª geração). Monitoramento constante é assegurado de ECG, frequência cardíaca e oximetria de pulso. A medição não invasiva da pressão arterial é feita a cada cinco minutos. Para manter a oxigenação do sangue dos pacientes, o oxigênio é fornecido com o uso de uma máscara facial. A raquianestesia é realizada com o paciente na posição sentada, mais frequentemente no espaço L3 L4 (no caso de dificuldade técnica - L2 L3 ou L4 L5) usando 8-15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% dependendo dos parâmetros antropométricos do paciente. As agulhas utilizadas são ponta de lápis 25-27G. Após a administração do medicamento, o paciente é colocado em decúbito dorsal.

Ao atingir o nível adequado de anestesia (Th10), que bloqueia a condução nas fibras nervosas sensitivas da bexiga, o paciente é colocado em posição de litotomia. No caso de tumores localizados na parede lateral da bexiga, a segurança do TURBT é garantida por meio de um neuroteste realizado por um urologista com um estimulador de nervos embutido no ressectoscópio (Neurotester FB2, ERBE). O movimento da extremidade leva à decisão de bloquear o ON.

Procedimento ONB guiado por ultrassom:

O paciente permanece na posição de litotomia. Para a identificação do nervo, um transdutor linear é usado. É colocado próximo ao grão para visualizar três músculos adutores. Entre o adutor longo e o adutor curto, no plano fascial, deve-se visualizar um ramo anterior do obturador. A agulha é avançada em direção ao nervo em uma trajetória fora do plano. O anestésico local é injetado após aspiração heme-negativa. A resistência durante a injeção é evitada para reduzir o risco de injeção intraneural. Se houver problemas na identificação do nervo, o anestésico é injetado no plano fascial entre os músculos adutores - longo e curto.

10 ml de lidocaína a 2% são usados ​​para bloqueio único e 2 x 10 ml de lidocaína a 2% com epinefrina quando é necessário bilateral.

Antes de iniciar novamente o TURBT, o urologista realiza novamente o neuroteste para avaliar a eficácia do ONB.

Após a inclusão de 50 pacientes no estudo, os resultados serão avaliados e será tomada a decisão de diminuir a quantidade de 10 ml de lidocaína a 2% injetável.