Tratamento a Laser da Síndrome Genito-Urinária em Mulheres

A síndrome geniturinária da menopausa (GSM) é caracterizada por sintomas como secura vaginal, dispareunia, irritação, incontinência urinária, bexiga hiperativa e infecções do trato urinário. GSM substitui o termo anterior atrofia vulvovaginal conforme acordado por uma conferência de terminologia conjunta patrocinada pela North American Menopause Society e pela International Society for the Study of Women's Sexual Health. GSM é uma nova terminologia mais precisa do que os termos VVA/vaginite atrófica, pois descreve os sinais e sintomas clínicos da vulva, vagina e sistema urinário inferior. Em contraste, VVA/vaginite atrófica descreve apenas a aparência das estruturas vulvovaginais. O GSM tem uma prevalência de mais ou menos 50%, dependendo do país de origem, com impacto negativo na sexualidade, qualidade de vida e bem-estar.

O processo de envelhecimento é determinado geneticamente e modulado ambientalmente. A deficiência de estrogênio que ocorre após a menopausa causa uma série de modificações em diversas áreas do corpo feminino, inclusive no assoalho pélvico. A menopausa pode, portanto, levar a sintomas funcionais genitais ou urinários com impacto na qualidade de vida das mulheres. É discutível até que ponto as modificações e sintomas que ocorrem após a menopausa estão relacionados à deficiência de estrogênio ou ao próprio processo de envelhecimento. A atrofia vulvovaginal (AVV) envolve alterações histológicas, morfológicas, microbiológicas e clínicas. Estes incluem alteração nos colágenos, diminuição da quantidade de fibras elásticas, redução da vascularização, adelgaçamento e achatamento do epitélio vaginal e produção de glicogênio, fator essencial para o crescimento dos lactobacilos vaginais. Como consequência, o canal vaginal torna-se mais curto e estreito, e o epitélio vaginal torna-se mais pálido e mais propenso a desenvolver petéquias. Além disso, observa-se uma diminuição das espécies de Lactobacillus e um aumento dos valores de pH vaginal acima de 4,5, resultando na perda dos mecanismos locais de defesa vaginal contra patógenos bacterianos, que podem predispor a inflamação local e/ou infecções.

Mulheres com VVA comumente se queixam de secura vaginal, queimação, irritação ou coceira e dispareunia. Os estrogênios locais representam a terapia de primeira linha para VVA. No entanto, a aceitação e a preferência das mulheres por esse tratamento são baixas; alternativas e soluções paliativas, como cremes ou géis locais hidratantes ou lubrificantes, são comumente propostas. Nos últimos anos, o laser fracionado de CO 2 tornou-se um sistema popular, eficiente, preciso e seguro, principalmente para dermatologistas e cirurgiões plásticos. O laser de CO 2 tem muitas aplicações, incluindo tratamento de lesões de pele (ou seja, queratose seborreica, siringomas e xantelasmas ao redor dos olhos), verrugas e doenças das unhas dos pés, bem como função antienvelhecimento.

Várias estratégias terapêuticas, hormonais ou não, orais ou locais, têm sido propostas para a melhoria do microecossistema vaginal de mulheres na pós-menopausa (p. estrogênios, probióticos, combinação de estrogênios vaginais com Lactobacillus vivos). A terapia hormonal (oral ou local) tem sido associada a um microecossistema vaginal mais saudável, repovoando as espécies de Lactobacillus para um estado de pré-menopausa e reduzindo o pH do fluido vaginal.

Em mulheres tratadas para câncer dependente de estrogênio, ou seja, câncer de endométrio e de mama, as mulheres e profissionais relutam em usar estrogênios e preferem modalidades de tratamento não hormonais. O efeito destes nos sintomas histológicos, microbiológicos e clínicos é pouco compreendido e carece de estudos randomizados para avaliar o efeito. Várias provas de conceito e estudos de viabilidade mostraram efeitos clínicos do laser como tratamento potencial, mas pouco se sabe se ele pode ser usado sozinho ou se a suplementação com estrogênios pode beneficiar ainda mais os sintomas clínicos e o ambiente vulvovaginal. Assim, o manejo ideal para a obtenção do benefício ideal - equilíbrio risco ainda está sob investigação. A escolha do tratamento geralmente é guiada pela experiência clínica e pela preferência do paciente.

Em mulheres na pós-menopausa, o distúrbio da flora lactobacilar foi correlacionado com a presença de Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, enterococos, estreptococos do grupo B e Escherichia coli. Os dados disponíveis indicam que a colonização vaginal pré-existente com enterobactérias patogênicas é essencial para o aparecimento e recorrência de infecções do trato urinário (ITUs). De fato, as mulheres na pós-menopausa são propensas a ITUs com incidência de cerca de 8% ao ano e 4% de probabilidade de recorrência, enquanto a bacteriúria sintomática foi estimada em até 15% das mulheres. A população geral de lactobacilos, conforme avaliada na prática de rotina, fornece informações indiretas sobre o status estrogênico. Até onde sabemos, não há atualmente nenhuma evidência sobre o potencial impacto que a laserterapia intravaginal pode ter no microambiente vaginal em mulheres com sintomas de GSM.

O tratamento a laser melhora significativamente os sintomas de VVA, função sexual e qualidade de vida de mulheres na pós-menopausa, bem como o índice de saúde vaginal. Outros estudos encontraram espessura restaurada do epitélio estratificado escamoso da mucosa vaginal com armazenamento significativo de glicogênio nas células epiteliais e remodelação do tecido conjuntivo vaginal com a produção de novas moléculas de colágeno e substância fundamental.

O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres na Dinamarca, anualmente ca. 4.600 mulheres são diagnosticadas com a doença, das quais 30% têm menos de 55 anos. A maioria das pacientes é submetida a cirurgia conservadora da mama seguida de terapia adjuvante. A terapia adjuvante varia de acordo com o estágio da doença, mas a radioterapia é frequentemente adicionada, assim como a quimioterapia. Se o câncer for responsivo a hormônios, também é administrado tratamento anti-hormonal de longo prazo, como o modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) tamoxifeno para mulheres na pré-menopausa, que funciona como um inibidor de estrogênio no tecido mamário, mas como um estrogênio em outros tecidos como o endométrio. Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama responsivo a hormônios são tratadas com inibidores de aromatase por cinco anos. A maioria dos efeitos colaterais associados ao tamoxifeno (TAM) e aos inibidores da aromatase (IAs) estão relacionados à privação de estrogênio, e os sintomas são semelhantes aos experimentados durante a menopausa natural. Foi relatado que até 50-75% dos sobreviventes de câncer de mama apresentam um ou mais sintomas geniturinários e colocam a vida sexual das mulheres sob estresse. As mulheres na pós-menopausa podem ter muitos sintomas comuns relacionados à idade, mas também têm os fatores iatrogênicos mencionados acima entrando em suas vidas para agravar o complexo de sintomas.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da laserterapia com e sem estrogênios locais. Os grupos de estudo consistem em 1) mulheres pós-menopáusicas e 2) mulheres tratadas de câncer de mama. O tratamento a laser foi administrado aleatoriamente a essas mulheres. Os efeitos foram avaliados na histopatologia da vagina, no microambiente vaginal e em questionários relacionados à saúde.