CAPA-IVM kontra STANDARD IVM

Patienternas förberedelser

Patienter med PCOM får delta i studien: (1) kvinnor med normal menstruationscykellängd (≤35 dagar), och (2) kvinnor med oligomenorré (menstruation som inträffar med intervaller >35 dagar med 4-9 perioder/år) eller total amenorré. Patienterna följdes upp till slutet av graviditeten.

Patienterna har sitt första klinikbesök dag 2 i menstruationscykeln. Vid detta besök togs ett blodprov för bedömning av FSH (follikelstimulerande hormon), LH (luteiniserande hormon), östradiol och progesteron, och de får sin gonadotropininjektion 150 IE (internationell enhet) en gång om dagen på eftermiddagen. Alla patienter återvänder på morgonen nästa dag (cykeldag 3) för ultraljud och den sista dosen gonadotropin gavs på eftermiddagen (14.00). När alla folliklar var <8 mm i diameter gavs ytterligare en dos gonadotropin och patienterna återvände nästa dag för ultraljud, blodprov och fick sin sista dos gonadotropin samma eftermiddag (14.00). Det maximala antalet gonadotropininjektioner är tre, och oocythämtning är planerad till 42-46 timmar efter den sista gonadotropininjektionen hos alla patienter. Ultraljud och blodprover för att fastställa FSH-, LH-, östradiol- och progesteronnivåer utförs på dagen för OPU (Oocyte Pick-up). Under OPU mäts follikelstorleken före punktering. Större folliklar (≥6 mm) punkteras först, sedan spolar nålen, sedan punkteras mindre folliklar (<6 mm). Därför innehåller varje rör p-piller (Cumulus-Oocyte Complex) av en specifik storlek (<6 eller ≥6 mm).

Oocytodling

Oocyter från patienter i CAPA-IVM-gruppen samlas in och bearbetas i närvaro av CNP (C-typ Natriuretic Peptide) som meiotisk inhibitor. I CAPA-IVM-gruppen stryks p-piller ut i en skål med 4 brunnar (Nunc, Danmark) med 10 p-piller/brunn med användning av CAPA-medium (Medicult IVM-medium; Origio, Danmark) kompletterat med 1 mIU/mL rFSH, 5 ng/mL insulin, 10 nM östradiol, 10 mg/ml humant serumalbumin [SAGE, Danmark] och 25 nM (nanoMol) CNP under olja i 24 timmar vid 37°C, 6 % koldioxid i luft). Efter 24 timmar tvättas p-piller och överförs till IVM-medium (Origio, Danmark) innehållande 5 ng/ml insulin, 10 nM östradiol, 100 ng/ml humant rekombinant amfiregulin och 100 mIU/mL rFSH (rekombinant follikelstimulerande hormon), och under olja i 30 timmar vid 37°C, 6 % koldioxid i luft.

I standard IVM-gruppen (kontroll) ströks COCs ut i en 4-brunnars skål med 10 COCs/brunn med IVM-medium kompletterat med 75 mIU/mL rekombinant FSH (Merck, Schweiz), 100 mIU/mL hCG (MSD, USA) 0,01 mg/ml tillväxthormon (Merck, Schweiz) och 10 mg/ml humant serumalbumin (SAGE, Danmark). P-piller inkuberas i 30 timmar med samma fysiska och atmosfäriska förhållanden som CAPA-IVM-gruppen.

Befruktning och embryokultur

Efter IVM befruktas mogna oocyter med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) och odlas i en inkubator vid 37°C, 5 % koldioxid, 5 % syre. Befruktningskontroll utförs 16-18 timmar efter ICSI. Embryon odlas till dag 3 i Global Total LP (Life Global, Kanada) i grupper om 2-3 embryon per 30 µL mikrodroppe. Embryon som uppfyller fryskriterierna förglasades (Cryotech, Japan) som klyvningsembryon på dag 3. Embryon av extremt dålig kvalitet (Istanbul konsensus om embryonkvalitetsbedömning) definierade som fragmentering >30 %, <6 celler och multinukleering fryses inte.

Endometriepriming och embryoöverföring

Inga färska embryoöverföringar utförs. Patienter får oralt östradiol 2 mg 4 gånger dagligen från dag 2 av sin menstruationscykel. Efter en östradiolbehandlingsperiod på minst 10 dagar och när endometrietjockleken var ≥8 mm, administreras progesteron 200 mg intravaginalt 4 gånger dagligen. Embryoöverföring är planerad 3 dagar efter start av progesteron. Serum beta hCG testas 14 dagar efter embryoöverföring. Om en kvinna blir gravid, beta-humant koriongonadotropin (hCG) >5 mIU/ml, bibehålls administreringen av progesteron i samma dos fram till minst 11 veckors graviditet. En ultraljudsundersökning för att fastställa graviditetens livsduglighet utförs vid 7 veckors graviditet.

Säkerheten för ART-proceduren (Assisted Reproductive Technology) i PCOS

Säkerheten övervakas vid varje klinikbesök eller, om några biverkningar inträffade, genom att förhöra och undersöka patienten, med biverkningar och allvarliga biverkningar registrerade på fallrapportformulär. Biverkningar definieras som varje oväntad medicinsk händelse (symtom eller tecken, onormala laboratoriefynd eller sjukdomar) som uppstår eller förvärras under försöket, i förhållande till det första försöksbesöket. Möjliga biverkningar inklusive utomkvedshavandeskap, missfall, läkemedelsrelaterade reaktioner såsom överdosering, känslighet och toxicitet, och eventuella negativa utfall relaterade till äggsamling. Allvarliga biverkningar definieras som alla oväntade medicinska händelser som resulterade i dödsfall, livshotande, krävd slutenvård på sjukhus eller förlängning av befintlig sjukhusvistelse, eller resulterat i ihållande eller betydande funktionsnedsättning eller funktionshinder. Medfödd anomali eller fosterskada anses vara allvarliga biverkningar.

Statistisk analys

Ett huvudmål med denna studie är att fastställa genomförbarhet, acceptans och resultatvariabilitet för att hjälpa till att planera en större, adekvat effektförsök. Den planerade urvalsstorleken är 80 patienter (40 per grupp), vilket bör möjliggöra relativt exakta slutsatser om genomförbarhetsresultat. Med tanke på att detta är första gången som CAPA-IVM har använts kliniskt i vårt center, är syftet med denna pilotstudie att uppskatta antalet levande födslar och associerade 95 % konfidensintervall (CI) för den nya interventionen i klinisk praxis. Icke-parametriska statistiska metoder som Wilcoxon rangsumma tillämpas på kontinuerliga eller ordinala utfall. För att uppskatta 95 % konfidensintervall (CI) för skillnaden mellan två medianer, används bootstrapping och relaterade omsamplingsmetoder. Förekomsten av utfall uppskattas för varje behandlingsgrupp, och skillnaden mellan grupperna analyserades med hjälp av relativ risk (RR), 95 % KI av RR och Fisher exakta test. En subgruppsanalys utförs baserat på follikelstorlek (<6 mot ≥6 mm). Data presenteras som medelvärden med standardavvikelse (SD), median och interkvartilintervall (IQR) eller proportioner. Alla analyser utförs med R (version 3.0.1; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike). Statistisk signifikans definieras som p<0,05.