Intestinal ultraljud versus dubbelballong enteroskopi (DBE) vid diagnos av malabsorptionssyndrom

Malabsorption är försämrad absorption av näringsämnen som orsakas av eventuella störningar i processen för normal absorption. Normalt näringsupptag kräver 3 steg:

1. Bearbetning av luminal och borstgräns (t.ex. Celiaki, Crohns sjukdom, korttarmssyndrom, strålningsenteropati, HIV-enteropati och läkemedelsinducerad enteropati).
2. Absorption i tarmslemhinnan (t.ex. laktosintolerans).
3. Transport till cirkulationen (t.ex Primär intestinal lymfangiektas, sekundära obstruktioner från lymfom och smittsamma orsaker som Whipple sjukdom) (van der Heide, 2016).

Malabsorption kan vara antingen global eller partiell (isolerad). Global malabsorption är ett resultat av sjukdomar med diffus slemhinneinblandning i tunntarmen eller minskad absorptionsyta, vilket leder till försämrad absorption av nästan alla näringsämnen (Keller och Layer, 2014).

Partiell eller isolerad malabsorption är ett resultat av sjukdomar som stör absorptionen av specifika näringsämnen (van der Heide, 2016).

Malabsorptionsstörningar är multifaktoriella, vilket gör diagnosen svår. Symtomen är ospecifika och förväxlas ofta med andra tillstånd, vilket resulterar i missade diagnoser. En omfattande historia kan ofta vara diagnostisk. Flera laboratoriestudier, avbildning och endoskopiska utvärderingar är tillgängliga för att hjälpa till att diagnostisera malabsorptionsstörningar (Nikaki och Gupte, 2016).

Diagnosen av sjukdomar som involverar tunntarmen är utmanande (svarta lådan i mag-tarmkanalen) på grund av anatomin i denna tarmdel och bristen på verktyg för korrekt diagnos (Jeon och Kim, 2013).

Trots de senaste tekniska framstegen är endoskopisk undersökning av tunntarmen fortfarande utmanande, med avbildningstekniker som nu spelar en allt viktigare roll vid diagnos och övervakning av sjukdomar i tunntarmen (Nylund et al., 2009).

Även om datortomografi (CT) och fluoroskopiska studier förblir guldstandardundersökningarna, bär båda en betydande stråldos, så magnetisk resonanstomografi (MRT) och ultraljud (US) används i allt större utsträckning som första linjens undersökning, särskilt vid bildbehandling av patienter med inflammatoriska tarmsjukdom där efterföljande upprepad bildtagning för att övervaka sjukdomsaktivitet är användbar, men den kumulativa stråldosen från CT och fluoroskopiska undersökningar är ett problem (Panes et al., 2013).

Intestinalt ultraljud har blivit ett viktigt diagnostiskt verktyg för att upptäcka tarmsjukdomar. En fördel med ultraljudsavbildning jämfört med endoskopi och kontraströntgen är att den tillåter utvärdering av de transmurala aspekterna av inflammatorisk eller neoplastisk patologi i dess omgivande strukturer. Andra fördelar är att det är allmänt tillgängligt, icke-invasivt, kan utföras utan förberedelser och saknar strålningsexponering (vilket kan vara särskilt önskvärt hos patienter som gravida kvinnor) (Atkinson et al., 2017).

Å andra sidan är viktiga begränsningar för ultraljud att matsmältningskanalen inte kan visualiseras över hela sin längd, många av fynden är ospecifika, och att erhålla och tolka bilderna är operatörsberoende. Dessutom är ultraljud mycket mindre användbart för överviktiga patienter där högfrekvent skanning kanske inte är möjlig (Bryant et al., 2018).

Det finns för närvarande tre enteroskopimetoder tillgängliga: dubbelballong enteroskopi (DBE), enkelballong enteroskopi och spiral enteroskopi. DBE utvecklades 2001 av Hironori Yamamoto och började användas 2004. Det möjliggjorde visualisering av nästan hela tarmen, DBE kan utföras på anterograd eller retrograd sätt, och den fullständiga enteroskopin kan utföras genom att utföra DBE av en extremitet (Ferro et al., 2010).

Det första skälet till utvecklingen av enhetsassisterad enteroskopi var behovet av bättre endoskopisk tillgång till tunntarmen för att diagnostisera och/eller behandla tarmpatologi (Ching et al., 2017).

Indikationerna för DBE är flera och expanderar alltmer eftersom proceduren, förutom diagnos av sjukdomar, tillåter interventioner som biopsier och andra terapeutiska medel (Miranda 2014).

De vanligaste indikationerna för DBE är obskyra gastrointestinala blödningar, Crohns sjukdom och celiaki (Ching et al.,2017).

Värdet av DBE för övervakning och behandling av ärftliga polypossyndrom är tydligt (Beggs et al.,2010).

Terapeutiska alternativ för DBE är olika och omfattar alla förfaranden som utförs under enteroskopi med diagnostiskt och botande syfte, inklusive biopsi, polypektomi, argonplasmakoagulation (APC), skleroterapi med adrenalininjektion och dilatation med ballong (Gurkan et al., 2013).

Andra indikationer för DBE har sedan dykt upp. Dessa nya indikationer kan delas in i följande kategorier: pediatrisk enteroskopi, DBE-assisterad koloskopi, (Tan et al.,2017) endoskopisk tillgång till gastrointestinala segment utom räckhåll för konventionella endoskop och ERCP hos patienter med förändrad anatomi (Cai et al. ,2017).

Trots sin långa varaktighet är DBE en relativt säker procedur med en komplikationsfrekvens som är jämförbar med den för konventionella endoskopiska procedurer (L. Xin et al., 2011).

De vanligaste större komplikationerna är perforation, blödning, akut pankreatit och enterit. Vanligast kan det finnas mindre komplikationer, som inkluderar bukbesvär och minimalt trauma på tarmslemhinnan. Det gör att patienten kan få medicinsk utskrivning samma dag (Pata et al., 2010).