Behandling av oral mukosit med trombocytrik fibrin BEHANDLING AV ORAL MUKOSIT MED PRF

Oral mukosit (OM) är en reversibel vanlig smärtsam och försvagande iatrogen lesion på grund av cancerbehandling. Beroende på intensiteten och dosen av kemoterapi eller strålbehandling kan stomatit eller oral mukosit avsevärt bidra till att minska patienternas livskvalitet. [1]. Syftet med strålbehandlingar eller kemoterapiterapier är att rikta in sig på snabbt duplicerande celler och detta utlöser oönskade effekter på orala och gastrointestinala slemhinnor, hud, benmärg, hårsäckar och vävnaderna intill målet [2].

OM kan uppvisa olika egenskaper varav de vanligaste är ödematösa och erytematösa områden, större sår, smärta och blödningar. I de allvarligaste fallen är det svårt att dricka, äta och tala [3]. Dessutom kan det i svåra fall skada patienternas livskvalitet [4-5].

Ur en biokemisk synvinkel orsakas OM av olika molekylära mönster såsom oxidation producerad av kväveoxid som orsakar cellapoptos eller verkan av cyklooxygenaser, proteinkinaser, cytokiner och nukleära faktorer. En annan intressant aspekt att överväga är förekomsten av epigenetiska riskfaktorer som riktar sig mot DNA-metylering. [6,7] Oral mukosit drabbar främst den icke-keratiniserade munslemhinnan eftersom den har en cellomsättning på 14 dagar vilket är dubbelt så snabb som keratiniserad gingiva. De områden i munhålan där det i allmänhet är svårt att hitta denna typ av lesioner är den hårda gommen, tungans rygg och den keratinbehandlade gingiva eftersom de har en långsammare cellomsättning (ca 24 dagar) [8-9 ] För att förhindra manifestationen av dessa biverkningar har riktlinjerna från Multinational Association of Supportive Care in Cancer och International Society of Oral Oncology definierat hem- och professionell munhygien som det främsta verktyget för att bekämpa OM, candidiasis och risken för sekundär- ary infektioner [10-15]. Försiktighet måste iakttas för att avlägsna alla de mekaniska trauman som kan orsaka iatrogena lesioner såsom inkongruenta kanter, inkongruenta proteser och malande bett. Det är dock också viktigt att vara uppmärksam på alla externa ämnen som förvärrar munhälsan som tobak, alkohol, brännskador i munnen och UV-strålar för läpparna. Zinktillskott har också föreslagits för att upprätthålla cellulär homeostas eller human rekombinant keratinocyttillväxtfaktor för att förhindra oral mukosit. [13,16] OM-lesioner kan också leda till stora sår som kan vara fruktansvärt försvagande för patienter. Vetenskapliga föreningar för skydd av cancerpatienter erkänner en nyckelroll i smärtkontroll och profylax eller behandling av sekundära infektioner [12-15]. Användning av lågintensiv laser (Low-Level-Laser Therapy) föreslogs också, som tack vare fotobiostimulering kan förbättra vävnadsläkning, minska inflammation och begränsa smärta [12-15-17]. Zinktillskott är kofaktorer för många enzymer som upprätthåller cellulär jämvikt, immunsvar och sårläkning. De anses vara en antioxidant, som utesluter oxidativ skada på många biomolekyler [19]. I de mest försvagande och smärtsamma fallen av OM har det föreslagits användning av ett munvatten med 2 % morfin och 0,5 % munvatten med doxepin [13]. Vidare, enligt en studie av O. Muhammad et al. [20] kan glycyrrhetinsyra/povidon/natriumhyaluronatgelen ge en mekanisk skyddande verkan på slemhinnorna med åtföljande minskning av smärta.

Tillväxtfaktorer har använts i stor utsträckning inom olika områden inom medicin och tandvård i syfte att förbättra och påskynda läkningsprocesser. Användningen av icke-transfusionsblodkomponenter som Plasma Rich in Fibrin (PRF) är av stort intresse eftersom det innehåller blodplättar och leukocyter kan främja neoangiogenes, frigöra kemotaktiska tillväxtfaktorer och vissa studier har visat att leukocyter har en faktorskyddande även i situationer där det kan finnas risk för osteonekros. [21-22] Syftet med studien är att utvärdera effektiviteten och säkerheten av lokal användning av trombocytgel rik på fibrin vid klinisk behandling och läkning av oral mukosit hos onkologiska patienter i behandling med kemoterapi och/eller strålbehandling.

REFERENSER:

1. Sroussi HY, Epstein JB, Bensadoun RJ, et al. Vanliga orala komplikationer vid strålbehandling av huvud- och halscancer: mukosit, infektioner, salivförändring, fibros, sensoriska dysfunktioner, tandkaries, parodontit sjukdom och osteoradionekros. Cancer Med 2017;6(12):2918-2931. DOI: 10.1002/cam4.122
2. White S, Pharoah M. Oral radiologi: principer och tolkning, 7:e upplagan. St Louis: Elsevier; 2014
3. Bensinger W, Schubert M, Ang KK, Brizel D, Brown E, Eilers JG, et al. Rapport från NCCNs arbetsgrupp. Förebyggande och hantering av mukosit inom cancervården. J Natl Compr Canc Netw. 2008;6 Suppl 1:S1-21; frågesport S22-24
4. Bensinger W, Schubert M, Ang KK, Brizel D, Brown E, Eilers JG, et al. Rapport från NCCNs arbetsgrupp. Förebyggande och hantering av mukosit inom cancervården. J Natl Compr Canc Netw. 2008;6 Suppl 1:S1-21; frågesport S22-24
5. Baharvand M, Sarrafi M, Alavi K, Moghaddam EJ. Effekten av topiskt fenytoin på kemoterapi-py-inducerad oral mukosit; en pilotstudie. Daru. 2010;18:46-50
6. Meyer-Hamme G, Beckmann K, Radtke J, Efferth T, Greten HJ, Rostock M, et al. En undersökning av kinesisk medicinsk växtbaserad behandling för kemoterapi-inducerad oral mukosit. Evid-baserat komplement Alternat Med. 2013;2013:284959
7. Carulli G, Rocco M, Panichi A, Chios CF, Ciurli E, Mannucci C, et al. Behandling av oral mukosit hos hematologiska patienter som genomgår autolog eller allogen transplantation av perifera blodstamceller: en prospektiv, randomiserad studie med ett munvatten innehållande Camelia Sinensis bladextrakt. Hematol Rep. 2013;5:21-25
8. Squier C, Brogden K. Human oral mucosa. Chichester, West Sussex, U.K.: Wiley-Blackwell; 2011
9. White S, Pharoah M. Oral radiologi: principer och tolkning, 7:e upplagan. St Louis: Elsevier; 2014
10. Al-Ansari S, Zecha JAEM, Barasch A, de Lange J, Rozema FR, Raber-Durlacher JE. Oral mukosit inducerad av anticancerterapier. Curr Oral Health Rep (2015) 2:202-11. doi:10.1007/s40496-015-0069-4
11. Picardi A, Miranda M, Liciani F, Paterno G, Arcese W, Bollero P. Identifiering av orala riskfaktorer för kronisk transplantat kontra värdsjukdom hos hematologiska patienter som genomgick allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Oral Implantol (Rom). 2017 jan 21;10(4):390-397. doi:10.11138/orl/2017.10.4.390. eCollection 2017 okt-dec. PubMed PMID: 29682256;PubMed Central PMCID: PMC5892662.
12. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Hantering av oral mukosit hos patienter som har cancer. Dent Clin North Am (2008) 52(1):61-77,viii. doi:10.1016/j. cden.2007.10.002
13. Lalla RV, Bowen J, Barasch A, Elting L, Epstein J, Keefe DM, et al. MASCC/ISO kliniska riktlinjer för hantering av mukosit sekundärt till cancerterapi. Cancer (2014) 120(10):1453-61. doi:10.1002/cncr.2859 14 Lalla RV. Uppdatering av MASCC/ISOO-riktlinjerna för mukosit: introduktion till den första uppsättningen artiklar. Support Care Cancer (2013) 21(1):301-2. doi:10.1007/ s00520-012-1660-z

15) Lalla RV, Ashbury FD. MASCC/ISOO:s riktlinjer för mukosit: spridning och klinisk effekt. Support Care Cancer (2013) 21(11):3161-3. doi:10.1007/s00520-013-1924-2 16) Bollero P., Franco R., Gianfreda F., Gualtieri P., Miranda M., Barlattani A. Epidemiologi, etiopatogenes, behandling och prognos av orala termiska brännskador från mat och dryck. Dentala hypoteser 2019. 10. 80. 10.4103/denthyp.denthyp_56_19.

17) Avci P, Gupta A, Sadasivam M, et al. Lågnivå laser (ljus) terapi (LLLT) i huden: stimulerande, helande, återställande. Semin Cutan Med Surg 2013;32(1):41-52 18) Bollero, P., Rocco, F., Gianfreda, F., Miranda, M., Ottria, L., & Barlattani, A. (2019). Pemphigus vulgaris inflytande på munhälsan. ORAL & IMPLANTOLOGY, 12(2), 174-179.

19) Lin P, Sermersheim M, Li H, et al. Zink i sårläkningsmodulering. Näringsämnen 2017;10(1):E16. DOI: 10.3390/nu10010016 20) Maria OM, Eliopoulos N, Muanza T. Radiation-Induced Oral Mucositis. Front Oncol. 22 maj 2017;7:89. doi: 10.3389/fonc.2017.00089 21) Picardi A, Ferraro AS, Miranda M, Meconi F, Lanti A, Adorno G, Arcese W, Bollero P. Terapeutisk effektivitet av blodplättsgel för behandling av orala sår relaterade till kronisk transplantat kontra värdsjukdom efter allogen hematopoetisk stam celltransplantation. Oral Implantol (Rom). 2017 jan 21;10(4):398-405. doi: 10.11138/orl/2017.10.4.398. eCollection 2017 okt-dec. PubMed PMID: 29682257; PubMed Central PMCID: PMC5892654 22) Cantore S, Crincoli V, Boccaccio A, Uva AE, Fiorentino M, Monno G, Bollero P, Derla C, Fabiano F, Ballini A, Santacroce L. Senaste framstegen inom endokrina, metabola och immuna störningar: Mes-enkymala stamceller (MSC) och konstruerade ställningar. Endocr Metab Immune Disord Drug Tar-gets. 2018;18(5):466-469. doi:10.2174/1871530318666180423102905. Recension. PubMed PMID: 29692270.