Klinická studie pro fibrinový tmel v chirurgii kolene

Úvod

• Až dosud se k výrobě fibrinového tmelu s CS-1 používala hlavně autologní plazma. V rámci Sanquin je otázka, zda lze fibrinový tmel vyrobit z alogenní karanténní plazmy, která je skladem. Proto v této studii bude studováno, zda alogenní fibrinový tmel vyrobený s použitím CS-1 je účinný při hojení ran a v důsledku toho může být registrován jako produkt společnosti Sanquin.
• Použití fibrinového tmelu bude studováno v prospektivní randomizované studii u pacientů podstupujících náhrady kolenního a kyčelního kloubu.

Cíl

· Studovat účinnost fibrinového tmelu produkovaného alogenní plazmou od jednoho dárce při intraoperačním použití po totální náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu.

• Primární cíl: hojení ran.
• Sekundární parametry: celková ztráta krve do 24 hodin po operaci, množství podané krve, pohyb kloubu (kolena) po operaci, míra bolesti po operaci, užívání antibiotik, infekce ran, pobyt v nemocnici, nežádoucí účinky, spokojenost s fibrinem tmel, jak jej používá lékař.

Hypotéza

• Předpokládáme, že použití fibrinového tmelu bude mít pozitivní vliv na hojení ran, způsobí menší krevní ztráty, snížení používání antibiotik a způsobí, že bude pozorován snížený počet infekcí ve srovnání s pacienty, kteří nejsou léčeni fibrinovým tmelem. Tím se pravděpodobně zkrátí pobyt v nemocnici pro pacienty, kteří jsou léčeni fibrinovým tmelem.
• Jako pracovní hypotézu předpokládáme skóre pro hojení ran alespoň o 20 % nižší a alespoň o 20 % menší krevní ztráty u skupiny léčené fibrinovým tmelem.

Definice

· N/A

Etické aspekty 5.1 Přijetí etické komise · Pro tuto studii je vyžadován souhlas etické komise každé zúčastněné nemocnice.

5.2 Příjem pacienta

· Každý pacient, který může být potenciálně zařazen, bude požádán o informovaný souhlas s přijetím a účastí ve studii.

5.3 Důvěrnost

· Pacienti budou registrováni pomocí čísla pacienta, data narození a čísla studie a dále budou anonymizováni.

5.4 Vstupní data

· Vkládání dat bude provádět (starší) výzkumný pracovník O&O SBNO. Zohlední důvěrnost údajů.

Materiály a spolupracující oddělení

• Ortopedická chirurgie oddělení nemocnic
• Údaje o pacientovi (lze vyplnit do formulářů v příloze)
• Údaje o Fibrin Sealant (lze vyplnit do formuláře v příloze)
• Oddělení O&O SBNO pro analýzu dat
• SBNO pro výrobu a uvolňování fibrinového tmelu

Pacienti 7.1 Zařazení

• Věk, minimálně 18 let
• Pohlaví, muž nebo žena
• Přijetí pacienta po informovaném souhlasu 7.2 Vyloučení
• Selhání jater
• Vrozené nebo získané poruchy koagulace
• Trombocytopenie, < 100 x10^9PLT/L 7,3 Počet pacientů
• Počet pacientů potřebných v této studii k označení statisticky významného rozdílu lze vypočítat z pilotní studie hojení ran u pacientů, kteří podstoupili náhradu kolenního nebo kyčelního kloubu.
• Náhrada kolenního kloubu: Pro výpočet počtu pacientů chceme vidět významný rozdíl minimálně o 20 % lepšího hojení ran po použití fibrinového tmelu během operace. Z pilotního projektu jsme pozorovali pro hojení ran skóre 0,71±0,49. Se silou 80 % a alfa 0,05 potřebujeme 193 hodnotitelných pacientů jak ve studijní skupině (léčba fibrinovým tmelem), tak kontrolní skupině (neléčená fibrinovým tmelem).
• Náhrada kyčelního kloubu: Pro výpočet počtu pacientů chceme vidět významný rozdíl minimálně o 20 % lepšího hojení ran po použití fibrinového tmelu během operace. Z pilotního projektu jsme pozorovali u hojení ran skóre 1,58±0,79. Se silou 80 % a alfa 0,05 potřebujeme 96 hodnotitelných pacientů jak ve studijní skupině (léčba fibrinovým tmelem), tak kontrolní skupině (léčená nefibrinovým tmelem).

Nežádoucí události

• Každou nežádoucí příhodu (AE), ke které dojde během nebo po použití fibrinového tmelu, zaznamená do formuláře službukonající lékař.

• AE je jakýkoli nepříznivý zdravotní jev u pacienta ("pacient" je definován jako jakýkoli subjekt, který byl zařazen do studie, což dokazuje subjekt, který podepsal informovaný souhlas) nebo jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak (například abnormální laboratorní nález ), příznakem nebo onemocněním, které se objeví v průběhu klinického vyšetření. AE může, ale nemusí být považováno za související se zkoumaným lékem nebo zařízením. Všechny AE by měly být zaznamenány v pacientově tabulce a hodnoceny jako mírné, střední nebo těžké. Všechny AE musí být řešeny podle platných nemocničních postupů a co nejdříve předány koordinátorům studie, v případě úmrtí alespoň do 24 hodin.

  • Mírné: Symptom sotva postřehnutelný pro pacienta; neovlivňuje výkon ani funkci. Léky na předpis nejsou běžně potřebné pro úlevu od symptomů, ale mohou být podávány kvůli osobnosti pacienta.
  • Střední: příznak dostatečně závažný, aby byl pacient nepohodlný; výkon každodenních činností ovlivněn; pacient je schopen pokračovat ve studiu; je nutná léčba symptomu.
  • Těžký: Symptom způsobuje vážné nepohodlí nebo může být tak závažný, že pacient nemůže provádět každodenní rutiny, může způsobit ukončení léčby fibrinovým tmelem; nebo může být dokonce fatální.

• Po dodatečné kontrole uzavře službukonající lékař oznámením argumentace, zda AE:

  • není způsoben fibrinovým tmelem
  • je možné, ale ne nutné způsobené fibrinovým těsněním (příčiny nelze prokázat ani vyloučit)
  • je pravděpodobně způsobena fibrinovým těsněním
  • je jistě způsobena fibrinovým těsněním

Postup 9.1 Uspořádejte klinické hodnocení

• Studie je randomizovaná prospektivní klinická studie.
• Pacienti léčení fibrinovým tmelem budou porovnáni s pacienty neléčenými fibrinovým tmelem.
• Zařazení pacienti podstoupí totální náhradu kolenního nebo kyčelního kloubu.
• Při účasti pacienta pouze koordinátor studie nemocnice a personál operačního sálu ví, zda je pacient léčen fibrinovým tmelem či nikoliv.
• Sestry a pacienti mohou být informováni na konci účasti pacienta (při propuštění z nemocnice).
• Primárním cílem je hojení ran.
• Sekundárními cílovými parametry jsou celková ztráta krve do 24 hodin po operaci, množství podané krve, pohyb kloubu (kolena) po operaci, míra bolesti po operaci, užívání antibiotik, infekce ran, pobyt v nemocnici, nežádoucí účinky, spokojenost s fibrinem tmel, jak jej používá lékař.
• Každá skupina (léčená fibrinovým tmelem a neléčená fibrinovým tmelem) bude obsahovat 193 pacientů pro operaci kolena a 96 pacientů s operací kyčle.

9.2 Výroba a uvolňování fibrinového tmelu

· Fibrinový tmel bude vyráběn a uvolňován ze SBNO podle platných postupů.

9.3 Kontrolované ošetření fibrinovým tmelem

• Každý pacient, který by mohl být zahrnut (viz 7.1 a 7.2), bude požádán o přijetí k účasti v této studii na základě informovaného souhlasu před operací. Proto bude každému pacientovi, který by mohl být zařazen, zaslán dopis s informacemi o této studii.
• Po přijetí otevře koordinátor studie v nemocnici obálku, ve které je kód pro léčbu nebo žádnou léčbu fibrinovým tmelem. Koordinátor studie sdělí výsledek pouze personálu OR, který jej potřebuje znát pro přípravu a použití fibrinového tmelu. Lidé z operačního sálu tento výsledek do jeslí nesdělují. Kromě léčby fibrinovým tmelem nebude žádný rozdíl v léčbě pacientů.
• Pacient a sestry (v případě potřeby) budou informováni o léčbě fibrinovým tmelem nebo ne, když pacient opustí nemocnici a bude propuštěn z této studie.
• Před operací bude pacientovi odebrán vzorek krve ke stanovení počtu krevních destiček, hematokritu a hemoglobinu.
• Je-li použit fibrinový tmel, bude posouzen těsně před uzavřením rány. 9.4 Parametry

• Předoperační sestry (dvojitě zaslepené) zaznamenají následující parametry pacientů a operace:

  • Datum narození, pohlaví
  • Hmotnost, délka
  • Počet krevních destiček, hemoglobin a hematokrit
  • Základní onemocnění
  • Léky
  • Užívání antibiotik
  • Bolest (VASC) prostřednictvím standardizovaného skóre: Skóre 0: žádná bolest; 2: bolest, kterou lze zanedbat 4: nepříjemná bolest; 6: bolestivé, nelze zanedbat; 8: velmi bolestivé, pacient se nemůže soustředit; 10: extrémně bolestivé, pacient nemůže nic dělat.

• Personál operačního sálu (jednoslepý) zaznamená peroperačně následující parametry pacientů a operace:

  • Časové body zahájení operace, ošetření fibrinovým tmelem a ukončení operace
  • Hemostáza fibrinového tmelu pozorována (ano nebo ne), pouze u náhrady kyčelního kloubu, protože u náhrady kolenního kloubu je to těžko vidět
  • Léky
  • Užívání antibiotik
  • Počet transfuzí (červené krvinky, krevní destičky a plazma)
  • Nežádoucí účinky (závažnost a vztah k léčbě fibrinovým tmelem)
  • Mobilita kolena (pouze pro náhradu kolena).

• Následující parametry pacientů a operace zaznamená 1 hodinu po operaci personál operačního sálu (jednoslepý):

  • Ztráta krve drenáží
  • Léky
  • Užívání antibiotik
  • Počet transfuzí (červené krvinky, krevní destičky a plazma)
  • Nežádoucí účinky (závažnost a vztah k léčbě fibrinovým tmelem)
  • Bolest (VASC) < 1 h po ukončení anestezie prostřednictvím standardizovaného skóre (viz výše pod parametry před operací).

• Sestry budou zaznamenávat následující parametry pacientů a operace >1h po operaci (dvojitě zaslepené):

  • Hojení rány včetně úniku z rány a infekce rány (prostřednictvím formuláře skóre, viz příloha) v době ošetření rány v případě silného úniku z rány (tj. je třeba vyměnit obvaz), 3 dny po operaci a při propuštění z nemocnice
  • Ztráta krve drénem při odstraňování drénu, většinou druhý den ráno po operaci
  • Léky až do propuštění z nemocnice
  • Užívání antibiotik až do propuštění z nemocnice
  • Počet transfuzí (červené krvinky, krevní destičky a plazma) do propuštění z nemocnice
  • Nežádoucí účinky (závažnost a vztah k léčbě fibrinovým tmelem) do propuštění z nemocnice
  • Bolest (VASC), 3 hodiny po operaci, ve 21:00 hodin (den operace), v 8:00 hodin, 14:00 hodin a 21:00 hodin v den po operaci, v 8:00 hodin druhého dne po operaci a při propuštění z nemocnice, jak je popsáno výše (v parametrech před operací)
  • Mobilita kolena při propuštění z nemocnice. Bude také zaznamenáno datum, kdy je dosaženo 90° flexe
  • Pobyt v nemocnici po operaci ve dnech

Analýza a vykazování výsledků 10.1 Analýza výsledků

• Anonimizovaná data pacientů budou vložena a analyzována v souboru Excel.
• Výsledky náhrad kolenního a kyčelního kloubu budou analyzovány a uvedeny samostatně.
• Prostřednictvím nepárového t-testu budou studovány rozdíly v primárních a sekundárních koncových bodech mezi pacienty léčenými fibrinovým tmelem a pacienty neléčenými fibrinovým tmelem.
• Fisherův exaktní test bude použit ke stanovení účinku použití fibrinového tmelu na prosakování rány, infekce rány a nežádoucí příhody.
• O výsledcích bude sepsána zpráva. Rovněž bude vypracována zpráva pro data každé samostatné nemocnice. Výsledky o náhradách kolenního a kyčelního kloubu budou popsány samostatně.

Časové plánování

• Studie bude zahájena v lednu 2007. Po minimálních 193 hodnotitelných pacientech na skupinu pro operaci kolena (193 pacientů léčených fibrinovým tmelem a 193 pacientů neléčených fibrinovým tmelem) a minimálně 96 hodnotitelných pacientech na skupinu pro operaci kyčle (96 pacientů léčených fibrinovým tmelem a 96 pacientů neléčených fibrinem tmel) bude studie dokončena.
• Očekává se, že tato studie bude trvat asi 1 rok, v případě, že se zúčastní 5 nemocnic.
• Pouze v případě vážných důvodů (např. závažné nežádoucí účinky) bude studie předčasně ukončena.