Bevacizumab, metronomická chemoterapie (CM), dieta a cvičení po předoperační chemoterapii rakoviny prsu (ABCDE)

Kritéria pro zařazení:

• Histologicky nebo cytologicky potvrzený invazivní karcinom prsu. HER2 pozitivní onemocnění není povoleno. Metastatický karcinom prsu (stadium IV) není povolen.
• U pacientů vstupujících do studie po neoadjuvantní chemoterapii musí být při patologickém přezkoumání po neoadjuvantní chemoterapii přítomnost reziduálního invazivního onemocnění. Reziduální onemocnění je definováno jako Miller-Payneova odpověď v prsu 0-4 a/nebo reziduální karcinom v jedné nebo více regionálních lymfatických uzlinách, které by splňovaly kritéria AJCC 7. vydání pro onemocnění N1 - N3. Přítomnost DCIS bez invaze se nekvalifikuje jako reziduální onemocnění. Alternativně, pokud Miller-Payne grading není k dispozici, bude pacient způsobilý, pokud zpráva o patologii ukazuje jakýkoli reziduální invazivní karcinom po neoadjuvantní léčbě.
• Pokud je nádor třikrát negativní (ER-/PR-/HER2-) a pacientka podstoupila neoadjuvantní chemoterapii, může být onemocnění předoperačně v klinickém stádiu I-III, podle AJCC 7. vydání, na základě základního hodnocení klinickým vyšetřením a/nebo prsem zobrazování. Pacienti musí mít při patologickém vyšetření po neoadjuvantní chemoterapii přítomnost reziduálního invazivního onemocnění.
• Pokud je nádor trojnásobně negativní a pacientka nepodstoupila neoadjuvantní chemoterapii, musí být po operaci přítomna patologická pozitivita lymfatických uzlin a stadium IIB nebo vyšší onemocnění. Pro účely způsobilosti se pozitivita lymfatických uzlin může týkat buď axilárních nebo intramamárních lymfatických uzlin.
• Pokud je nádor pozitivní na hormonální receptory, onemocnění musí být klinické stadium III neoadjuvantně, podle AJCC 7. vydání, na základě základního hodnocení klinickým vyšetřením a/nebo zobrazením prsu, nebo patologického stadia IIB nebo vyššího v době definitivního chirurgického zákroku. Pacientky s rakovinou prsu s pozitivními hormonálními receptory, které nedostávají neoadjuvantní chemoterapii, nejsou způsobilé pro tento protokol.
• U pacientů, kteří dokončili neoadjuvantní chemoterapii, musí režim obsahovat antracyklin, taxan nebo obojí. Pacienti, kteří podstoupili neoadjuvantní terapii jako součást klinické studie, jsou přijatelní. Protokolální léčba musí být zahájena < 180 dnů po poslední operaci karcinomu prsu. U trojnásobně negativních pacientů, kteří dostávají pouze adjuvantní chemoterapii, musí režim obsahovat antracyklin i taxan. U těchto pacientů musí být protokolární léčba zahájena < 28 týdnů po zahájení adjuvantní chemoterapie.
• Pacientky s ER+ a/nebo PR+ karcinomem prsu by měly dostávat adjuvantní hormonální léčbu
• Žádná předchozí expozice bevacizumabu nebo jiných inhibitorů angiogeneze není povolena.
• Pacienti musí mít dokončenou definitivní resekci primárního tumoru. Negativní okraje pro invazivní i duktální karcinom in situ (DCIS) jsou žádoucí, nicméně pozitivní okraje jsou přijatelné, pokud se léčebný tým domnívá, že není možná další operace a pacient podstoupil radioterapii. Vhodné jsou pacienti s pozitivními okraji na lobulární karcinom in situ.
• Radioterapie po mastektomii se doporučuje pro všechny pacienty s primárním nádorem 5 cm nebo větším nebo postižením 4 a více lymfatických uzlin. Radioterapie celého prsu je nutná u pacientek, které podstoupily konzervační terapii prsu, včetně lumpektomie, částečné mastektomie a excizní biopsie.
• Pacienti musí mít při patologickém vyšetření po předoperační chemoterapii přítomnost reziduálního invazivního onemocnění. Přítomnost DCIS bez invaze se nekvalifikuje jako reziduální onemocnění. Alternativně, pokud Miller-Payne grading není k dispozici, bude pacient způsobilý, pokud zpráva o patologii ukazuje jakýkoli reziduální invazivní karcinom po předoperační léčbě.
• LVEF rovná nebo větší než ústavní limity normálu po předoperační chemoterapii, jak bylo stanoveno echokardiogramem, během 30 dnů před registrací
• Stav výkonnosti ECOG 0-1 do 2 týdnů od registrace
• 18 let nebo více

Kritéria vyloučení:

• Laboratorní hodnocení, jak je uvedeno v protokolu
• Rakovina prsu stadia IV. Pacienti s metastatickým onemocněním nejsou způsobilí. Při absenci příznaků však nejsou vyžadovány specifické stagingové studie
• Předchozí anamnéza hypertenzní krize nebo hypertenzní encefalopatie
• Anamnéza infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris během 12 měsíců před registrací
• Anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky kdykoli
• Významné cévní onemocnění během 6 měsíců před registrací
• Anamnéza hemoptýzy do 1 měsíce před registrací
• Probíhající nebo aktivní infekce
• NYHA II nebo vyšší městnavé srdeční selhání
• Nestabilní angina pectoralis
• Psychiatrické onemocnění/sociální situace, které by omezovaly dodržování studijních požadavků
• Důkaz krvácivé diatézy nebo významné koagulopatie
• Velký chirurgický zákrok, otevřená biopsie nebo významné traumatické poranění během 28 dnů před registrací nebo očekávání potřeby velkého chirurgického zákroku v průběhu studie
• Základní biopsie nebo jiný menší chirurgický zákrok, s výjimkou umístění zařízení pro cévní přístup, do 7 dnů před registrací
• Anamnéza břišní píštěle nebo gastrointestinální perforace během 6 měsíců před registrací
• Závažná, nehojící se rána, aktivní vřed nebo nezhojená zlomenina kosti
• Známá přecitlivělost na kteroukoli složku bevacizumabu nebo sloučeniny podobného chemického nebo biologického složení jako cyklofosfamid nebo methotrexát
• Známá infekce HIV, protože imunosuprese by se mohla zhoršit použitím cyklofosfamidu a metotrexátu, a dopad chemoterapie a/nebo léčby bevacizumabem na farmakologii standardní anti-HIV terapie není znám
• Pacientka nemusí být těhotná, očekává, že otěhotní, plánuje počít dítě během studia nebo kojení.
• Předchozí anamnéza jakékoli malignity léčené bez léčebného záměru nebo léčené s léčebným záměrem během posledních 5 let. Předchozí anamnéza DCIS > 5 let před současnou diagnózou karcinomu prsu je přijatelná, pokud je ipsilaterální (a není podávána radioterapie) nebo kontralaterální (s radioterapií nebo bez ní) nebo kontralaterální (s radioterapií nebo bez ní). Předchozí anamnéza kontralaterálního karcinomu prsu stadia 1 > 5 let před současnou diagnózou karcinomu prsu je přijatelná, avšak předchozí ER/PR+ karcinom prsu > stadium 1 kdykoli není povolen.
• Pacienti s pleurálním výpotkem nebo abdominálním ascitem jsou vyloučeni z důvodu teoretického rizika akumulace methotrexátu a související toxicity
• Současné užívání antikoagulancií je povoleno, pokud jsou pacienti na stabilní dávce déle než dva týdny se stabilním INR
• Chronická léčba plnou dávkou aspirinu nebo standardními nesteroidními protizánětlivými látkami je povolena
• Během studie nemusí pacienti dostávat jiné hodnocené látky jako součást jiných klinických studií
• Adjuvantní použití bisfosfonátů během klinického hodnocení nebo mimo něj je povoleno. Pacientům lze zahájit adjuvantní léčbu bisfosfonáty buď před nebo po zařazení do studie ABCDE