Léčba poruch chůze u dětí s Dravetovým syndromem (T-GaiD)

Zkoumaným problémem je snížená funkční pohyblivost pacientů s Dravetovým syndromem v důsledku krčení. Řešením navrženým v tomto výzkumném projektu je vývoj rozhodovacího rámce založeného na klinické analýze chůze k identifikaci hlavních problémů a následnému využití těchto znalostí k výběru vhodné léčby pozorované poruchy chůze.

Dravetův syndrom je těžký infantilní epileptický syndrom s prevalencí 1/15 000 až 1/30 000. V 80 % případů je spojena s mutacemi v genu kódujícím alfa-podjednotku sodíkového kanálu SCN1A, který je exprimován ve frontálním laloku, bazálních gangliích a mozečku. Kojenec se zdánlivě normálním vývojem se ve věku kolem 6 měsíců projevuje konvulzivním epileptickým stavem. Záchvaty může vyvolat horečka, nemoc nebo očkování. Kvůli jeho odolnosti vůči drogám byla v minulosti věnována největší pozornost kontrole záchvatů. Problémy s vývojem a chováním se však také stávají vážným problémem během druhého roku života. Výsledek je špatný, s mentálním postižením a pokračujícími záchvaty. Z dlouhodobého hlediska je velmi charakteristické zhoršení chůze. Rozvíjí se vzor chůze přikrčený, který do značné míry ovlivňuje fungování každodenního života. Většina dětí si zachovává schopnost chodit po domě, ale na delší vzdálenosti se musí spoléhat na používání invalidního vozíku, což dále negativně ovlivňuje jejich pohyblivost. Obecně je Dravetův syndrom velmi závažná epileptická encefalopatie s negativním dopadem na zdraví a kvalitu života jak pacientů, tak jejich pečovatelů.

Crouch chůze se týká trvalé flexe kyčle, kolena a kotníku během stojné fáze chůze. Jedná se o velmi neefektivní způsob chůze se zvýšeným výdejem energie. Crouch chůze je také pozorována u dětí s dětskou mozkovou obrnou (CP). V této populaci se ortézy kotníku (AFO) ukazují jako účinné při řešení základních biomechanických odchylek a zlepšení funkční mobility. Podobné výhody lze očekávat u dětí s Dravetem. Než však budou moci být AFO rutinně aplikovány v klinické praxi, je nezbytný další výzkum k identifikaci příčiny krční chůze u pacientů s Dravetovým syndromem. Byla formulována hypotéza, že vzor přikrčení u dětí s Dravetem se může vyvinout jako důsledek dysfunkcí páky na dolních končetinách v důsledku malígnosti skeletu v kombinaci se svalovou slabostí. Prvním cílem této studie je potvrdit tuto hypotézu. Druhým cílem je určit účinnost AFO při zmírňování biomechanických problémů, a tím snížení chůze přikrčení a zlepšení funkční mobility. Pilotní práce na 10 dětech prokázaly primární problémy v okolí hlezenního kloubu, což je důkazem konceptu pro použití AFO. V první fázi projektu budou řešeny dvě výzkumné otázky.

1. Které biomechanické problémy přispívají ke krční chůzi u dětí s Dravetovým syndromem?
2. Může AFO zlepšit muskuloskeletální vyrovnání a snížit flexi kolene u dětí s Dravetovým syndromem?

Analýza chůze v kombinaci s fyzikálním vyšetřením poskytuje kvantitativní informace pro vedení léčby poruch chůze a hodnocení jejího výsledku. Na univerzitě v Antverpách byla v roce 2010 prostřednictvím grantu Hercules typu 2 (AUHA/09/006) založena nejmodernější laboratoř chůze, Multidisciplinary Motor Center Antwerp (M²OCEAN). Vzhledem k tomu, že konzultace s Dravetem sleduje 80 % dětí s Dravetovým syndromem ve Flandrech, má Antverpská univerzita nejlepší pozici pro začlenění klinické analýzy chůze do diagnostického schématu těchto dětí. V důsledku mentální retardace pozorované u těchto dětí jsou však zdlouhavé a časově náročné protokoly problémem, který může negativně ovlivnit dosažitelnost dobrého měření. Problémem se stává i mentální retardace, když děti nerozumí pokynům při fyzickém vyšetření. Úkolem je vyvinout adekvátní protokoly pro sběr i zpracování dat, které se konkrétně zaměří na problémy, jimž tato populace čelí. Tyto protokoly musí být proveditelné a srozumitelné u dětí s nízkým inteligenčním kvocientem. Informace z první fáze tohoto projektu slouží jako vstup pro tuto druhou fázi, jejímž cílem je odpovědět na následující otázky:

1. Jaké protokoly pro klinickou analýzu chůze jsou nejvhodnější u dětí s Dravetovým syndromem?
2. Jaké jsou mobilitní přínosy aplikace vybraných protokolů pro 3D analýzu chůze v klinické praxi u dětí s Dravetovým syndromem? Tento projekt se skládá ze 2 fází. První fáze (1. - 36. měsíc) je zaměřena na vědecký výzkum k ověření důkazu koncepce léčby krční chůze u dětí s Dravetovým syndromem. Druhá fáze (měsíc 12 - 48) je věnována metodologickému vývoji, který posílí rutinní aplikaci klinické analýzy chůze v diagnostickém schématu dětí s Dravetovým syndromem a poskytne důkaz, že klinická analýza chůze je užitečným nástrojem k identifikaci hlavních problémů s chůzí. a stanovit vhodné léčebné cíle u dětí s Dravetovým syndromem.

Celkový návrh volby pro první fázi je smíšený podélný design. Kohorta dětí s Dravetovým syndromem bude každoročně sledována po dobu 3 let, kde bude provedeno fyzikální vyšetření a přístrojové 3D klinické analýzy chůze (kinematika, kinetika, EMG). Zpětně budou zařazeny dvě věkově odpovídající kontrolní skupiny. Kontrolní skupiny tvoří vzorek věkově srovnatelných typicky se vyvíjejících dětí a vzorek věkově srovnatelných dětí s dětskou mozkovou obrnou, které chodí bez a s AFO.

Práce je rozdělena do čtyř pracovních balíčků. První pracovní balíček (WP1) je věnován sběru dat a zahrnuje longitudinální sledování kohorty dětí s Dravetovým syndromem a retrospektivní sběr dat v kontrolních skupinách. Data budou shromažďována během prvních 3 let projektu. Případové a kontrolní studie týkající se vědeckých cílů 1 a 2 jsou organizovány ve druhém pracovním balíčku (WP2), kde se WP2.1 zaměřuje na identifikaci biomechanických faktorů, které přispívají k rozvoji chůze skrčenou, a WP2.2 je zaměřen na poskytování důkazů že AFO může zlepšit chůzi. Třetí pracovní balíček (WP3) probíhá synchronně v čase a souvisí s třetím výzkumným cílem, jehož cílem je poskytnout důkazy pro přínos zařazení klinické analýzy chůze do diagnostického schématu dětí s Dravetovým syndromem. Poslední pracovní balíček (WP4), výběr protokolu a optimalizace, může začít, když jsou ve WP2.1 identifikovány hlavní biomechanické problémy.