Tratamento de Distúrbios da Marcha em Crianças com Síndrome de Dravet (T-GaiD)

O problema sob investigação é a mobilidade funcional reduzida de pacientes com síndrome de Dravet resultante de um padrão de marcha agachado. A solução, proposta neste projeto de pesquisa, é o desenvolvimento de uma estrutura de decisão baseada na análise clínica da marcha para identificar os principais problemas e, posteriormente, usar esse conhecimento para selecionar o tratamento adequado para o distúrbio de marcha observado.

A síndrome de Dravet é uma síndrome epiléptica infantil grave com prevalência de 1/15.000 a 1/30.000. Em 80% dos casos está associada a mutações no gene que codifica a subunidade alfa do canal de sódio SCN1A que se expressa no lobo frontal, gânglios da base e cerebelo. Uma criança com desenvolvimento aparentemente normal apresenta por volta dos 6 meses de idade um estado de mal epiléptico convulsivo. As convulsões podem ser desencadeadas por febre, doença ou vacinação. Por causa de sua resistência a medicamentos, no passado, muita atenção foi dada ao controle de convulsões. No entanto, problemas de desenvolvimento e comportamentais também se tornam uma preocupação séria durante o segundo ano de vida. O resultado é ruim, com deficiência intelectual e convulsões contínuas. A longo prazo, a deterioração da marcha é muito característica. Desenvolve-se um padrão de marcha agachado que afeta amplamente o funcionamento da vida diária. A maioria das crianças mantém a capacidade de andar pela casa, mas para distâncias maiores elas precisam usar a cadeira de rodas, o que afeta ainda mais negativamente sua mobilidade. Em geral, a síndrome de Dravet é uma encefalopatia epiléptica muito grave com impacto negativo na saúde e na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores.

A marcha agachada refere-se a uma flexão sustentada do quadril, joelho e tornozelo durante a fase de apoio da marcha. Este é um padrão de caminhada muito ineficiente com maior gasto de energia. A marcha agachada também é observada em crianças com paralisia cerebral (PC). Nesta população, as órteses tornozelo-pé (AFOs) mostram-se eficazes na resolução dos desvios biomecânicos subjacentes e na melhoria da mobilidade funcional. Benefícios semelhantes podem ser esperados em crianças com Dravet. No entanto, antes que as AFOs possam ser aplicadas rotineiramente na prática clínica, mais pesquisas são necessárias para identificar a causa da marcha agachada em pacientes com síndrome de Dravet. Foi formulada a hipótese de que o padrão de agachamento em crianças com Dravet pode se desenvolver como consequência de disfunções do braço de alavanca nos membros inferiores resultantes do desalinhamento esquelético em combinação com fraqueza muscular. O primeiro objetivo deste estudo é confirmar esta hipótese. O segundo objetivo é determinar a eficácia das AFOs no alívio dos problemas biomecânicos, reduzindo assim a marcha agachada e melhorando a mobilidade funcional. O trabalho piloto em 10 crianças mostra problemas primários situados ao redor da articulação do tornozelo, fornecendo prova de conceito para o uso de AFOs. Na primeira fase do projeto, duas questões de pesquisa serão abordadas.

1. Quais problemas biomecânicos contribuem para a marcha agachada em crianças com síndrome de Dravet?
2. A AFO pode melhorar o alinhamento musculoesquelético e reduzir a flexão do joelho em crianças com síndrome de Dravet?

A análise da marcha, quando combinada com o exame físico, fornece informações quantitativas para orientar o tratamento dos distúrbios da marcha e avaliar seu resultado. Na Universidade de Antuérpia, um laboratório de marcha de última geração, o Centro Motor Multidisciplinar de Antuérpia (M²OCEAN) foi estabelecido em 2010 por meio de uma bolsa Hercules tipo 2 (AUHA/09/006). Uma vez que a consulta de Dravet acompanha 80% das crianças com síndrome de Dravet na Flandres, a Universidade de Antuérpia está em melhor posição para incorporar a análise clínica da marcha no esquema de diagnóstico dessas crianças. No entanto, como resultado do retardo mental observado nessas crianças, protocolos longos e demorados são um problema que pode afetar negativamente a obtenção de uma boa medição. O retardo mental também se torna um problema quando as crianças não compreendem as instruções durante o exame físico. O desafio é desenvolver protocolos adequados tanto para a coleta quanto para o processamento dos dados que visem especificamente os problemas enfrentados por essa população. Esses protocolos precisam ser viáveis ​​e compreensíveis em crianças com baixo quociente de inteligência. As informações da primeira fase deste projeto servem de input para esta segunda fase que visa responder às seguintes questões:

1. Quais protocolos para análise clínica da marcha são mais adequados em crianças com síndrome de Dravet?
2. Quais são os benefícios de mobilidade da aplicação dos protocolos selecionados para análise 3D da marcha na prática clínica de crianças com síndrome de Dravet? Este projeto é composto por 2 fases. A primeira fase (mês 1 - 36) é direcionada à pesquisa científica para validar a prova de conceito para o tratamento da marcha agachada em crianças com síndrome de Dravet. A segunda fase (mês 12 - 48) é dedicada a desenvolvimentos metodológicos que irão melhorar a aplicação rotineira da análise clínica da marcha no esquema diagnóstico de crianças com síndrome de Dravet e fornecerão provas de que a análise clínica da marcha é uma ferramenta útil para identificar os principais problemas da marcha e definir metas de tratamento adequadas em crianças com síndrome de Dravet.

O projeto geral escolhido para a primeira fase é um projeto longitudinal misto. Uma coorte de crianças com síndrome de Dravet será submetida a acompanhamento por um período de 3 anos anualmente, recebendo um exame físico e análises clínicas 3D instrumentadas da marcha (cinemática, cinética, EMG). Dois grupos de controle pareados por idade serão incluídos retrospectivamente. Os grupos de controle consistem em uma amostra de crianças com desenvolvimento típico da mesma idade e uma amostra de crianças com paralisia cerebral da mesma idade que andam sem e com AFO.

O trabalho está organizado em quatro pacotes de trabalho. O primeiro pacote de trabalho (WP1) é dedicado à coleta de dados e compreende o acompanhamento longitudinal da coorte de crianças com síndrome de Dravet e a coleta retrospectiva de dados nos grupos de controle. Os dados serão coletados ao longo dos primeiros 3 anos do projeto. Estudos caso-controle relacionados aos objetivos científicos 1 e 2 são organizados no segundo pacote de trabalho (WP2), em que o WP2.1 se concentra na identificação dos fatores biomecânicos que contribuem para o desenvolvimento da marcha agachada e o WP2.2 é direcionado para fornecer evidências que AFO pode melhorar a marcha. O terceiro pacote de trabalho (WP3) ocorre de forma sincronizada no tempo e está relacionado ao terceiro objetivo da pesquisa que visa fornecer evidências do benefício da inclusão da análise clínica da marcha no esquema diagnóstico de crianças com síndrome de Dravet. O último pacote de trabalho (WP4), a seleção e otimização do protocolo, pode começar quando os principais problemas biomecânicos forem identificados no WP2.1.