Účinnost a bezpečnost vysoce selektivní semipermeabilní membrány (AN-69 Oxiris) vs (standardní AN-69) u COVID-19 (oXAKI-COV)

Dne 11. března 2020 vyhlásila Světová zdravotnická organizace novou koronavirovou nemoc (COVID-19) za celosvětovou pandemii. V Mexiku přibližně 35 % pacientů pozitivních na COVID-19 vyžaduje přijetí do nemocnice a 4,4 % tak činí na jednotce intenzivní péče. Zdá se, že akutní poškození ledvin (AKI) u mírného až středně těžkého onemocnění COVID-19 není časté; naproti tomu u kriticky nemocných pacientů nebo u pacientů se závažným onemocněním se AKI rozvine až ve 30 % případů a téměř polovina z nich bude potřebovat renální substituční terapii ve formě kontinuální renální substituční terapie (CRRT). AKI se v tomto kontextu zdá být markerem multiorgánové dysfunkce a způsobuje zvýšenou mortalitu v této populaci.

Bylo navrženo několik mechanismů AKI u onemocnění COVID-19: přímé poškození podocytů a buněk proximálního stočeného tubulu, interakce orgán-orgán (osa plíce-ledviny) a cytokinová bouře. Z nich se zdá, že těžké cytokiny indukované poškození je nejsilnějším mechanismem podílejícím se na AKI v této skupině těžce nemocných pacientů s potřebou CRRT, což představuje cennou terapeutickou možnost.

V poslední době byly navrženy terapie mimotělního čištění krve jako terapeutický nástroj pro odstranění cytokinů u pacientů se sepsí (prototyp modelu cytokinové bouře). Proto byly vyvinuty nové membrány s hemoadsorpční kapacitou, které jsou nyní komerčně dostupné. První skupinou membrán používaných u pacientů se sepsí a syndromem zánětlivé systémové odpovědi byly semipermeabilní membrány s vysokým limitem (HCO), následované neselektivními adsorbčními membránami, semiselektivními semipermeabilními membránami (AN69) a poslední vysoce selektivní semipermeabilní (zejména ty s adsorpce endotoxinů a cytokinů, jako je AN69-Oxiris). Přestože byly tyto membrány navrženy pro zlepšení zánětu, mohou být také použity jako běžný filtr v CRTT u pacientů s AKI. Tyto produkty lze zakoupit v naší zemi i v zahraničí, ale existuje jen málo důkazů podporujících jejich účinnost ke zlepšení klinických výsledků u pacientů se zjevnou sepsí.

Vysoce selektivní semipermeabilní membrány (AN69-Oxiris) mají velkou kapacitu pro adsorpci endotoxinů a odstraňování cytokinů (interleukin 6 [IL-6], tumor nekrotizující faktor-alfa [TNF-α], C reaktivní protein [CRP] a interleukin 1b) , představující cennou terapeutickou možnost u septického šoku; tyto poznatky byly testovány především na experimentálních modelech. Existují studie založené na lidech s nereprezentativními statistickými vzorky, ve kterých se zdá, že tyto membrány zlepšují skóre závažnosti bez jakéhokoli dopadu na úmrtnost. Tato membrána byla použita v některých regionech po celém světě během pandemie COVID-19; nedávno Ma et al publikovali dva těžké pacienty s COVID-19, kteří byli léčeni AN69-Oxiris, což vedlo ke snížení hladin zánětlivých markerů (tj. CRP a IL-6) a lepšímu počtu lymfocytů. Existuje však nejistota ohledně klinického přínosu těchto změn.

Vzhledem k nedostatku specifických léků nebo vakcín zaměřených na COVID-19 a s přihlédnutím k patofyziologickému základu, který podporuje použití terapií mimotělního čištění krve ke snížení cytokinové bouře u pacientů infikovaných COVID-19 s AKI vyžadujících CRRT, je použití těchto membrány by mohly být klinicky užitečné při onemocnění. Zde naše skupina představuje randomizovanou, otevřenou, kontrolovanou studii k hodnocení účinnosti a bezpečnosti vysoce selektivní semipermeabilní membrány (AN69-Oxiris) ve srovnání se semiselektivní semipermeabilní membránou (standard AN69) u akutního poškození ledvin spojeného s COVID-19.

Hypotéza Výzkumná otázka: Má membrána AN69-Oxiris u kriticky nemocných pacientů s onemocněním COVID-19 a AKI vyžadující CRRT větší přínos pro udržení MAP nižší vazopresorovou dávkou ve srovnání s konvenční standardní membránou AN69 po 72 hodinách léčby?

Alternativní hypotéza: Použití membrány AN69-Oxiris sníží potřebu vazopresorů alespoň o 0,1 mikrogramu/kilogram/minutu k udržení stabilního MAP na rozdíl od použití standardní membrány AN69 u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 a AKI vyžadujících CRRT po 72 hodinách léčby.

Cíle Primární cíl: Demonstrovat klinickou účinnost AN69-Oxiris při snižování potřeby vazopresorů alespoň o 0,1 mikrogramu/kilogram/minutu k udržení stabilního MAP na rozdíl od použití standardní membrány AN69 u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 a AKI vyžadující CRRT po 72 hodinách léčby.

Průzkumné cíle:

• Vyhodnotit bezpečnost při použití membrány AN69-Oxiris v kontrastu s použitím konvenční membrány u kriticky nemocných pacientů s požadavky na AKI a CRRT související s COVID-19.
• Zkoumat účinnost membrány AN69-Oxiris při snižování zánětlivých interleukinů ve srovnání s redukcí pomocí konvenčních membrán u této specifické skupiny pacientů.
• Prokázat potenciální přínos AN69-Oxiris při zkrácení délky pobytu na JIP oproti účinku použití konvenčních membrán u AKI souvisejících s COVID-19.
• Zkoumat účinek AN69-Oxiris na snížení 28denní úmrtnosti na rozdíl od účinku konvenční membrány v této populaci.