COVAG – Studie antigenu Covid-19 – diagnostická účinnost testů rychlé detekce SARS-CoV-2 (COVAG)

1. Pozadí:

   Coronavirová nemoc 2019 (COVID-19) se od prosince 2019 rychle rozšířila po celém světě z Wuhanu (Čína). Spolehlivé diagnostické technologie jsou v boji proti COVID-19 klíčové. Zatímco testování vzorků dýchacích cest v reálném čase založené na reverzní transkriptáze-polymerázové řetězové reakci (rRT-PCR) zůstává zlatým standardem pro diagnostiku COVID-19, během předchozích měsíců se objevilo několik komerčních testů na protilátky proti (SARS-CoV-2) ( Punčocha a kol., 2020).

   Měřením přítomnosti nebo nepřítomnosti virových proteinů (antigenů) mohou antigenní testy poskytnout výsledky diagnostikování aktivní infekce SARS-CoV-2 mnohem rychleji než RT-PCR nebo ekvivalentní testy. Tvrdilo se, že antigenní testy mohou mít nižší citlivost než RT-PCR nebo ekvivalentní testy založené na RNA, a v důsledku toho je mnohem pravděpodobnější, že poskytnou falešně negativní výsledky u jedinců s nižším množstvím viru. To může způsobit jejich nespolehlivost u jedinců s asymptomatickým průběhem onemocnění, u jedinců v prvních dnech infekce a později než 5-7 dnů po nástupu příznaků (tisková zpráva SYNLAB, 22.09.2020).

2. Objektivní:

   Cílem této neintervenční studie je prokázat, že rychlé antigenní testy na SARS-CoV-2 (Abbott a Roche) poskytují rychlé výsledky a fungují stejně dobře než RT-PCR, alespoň u symptomatických pacientů s vysokou virovou zátěží.

3. Studovat design:

   Studie bude provedena v Corona Test Center Stuttgart Cannstatter Wasen provozovaném Dr. med. Hans-Jörg Wertenauer, Stuttgart, v úzké spolupráci s SYNLAB MVZ Leinfelden-Echterdingen GmbH. Po podepsání formuláře informovaného souhlasu (ICF) bude zapsáno přibližně 2000 pacientů. Při plánovaném trvání studie v délce osmi týdnů budou výzkumníci schopni shromáždit požadovaných 2000 vzorků (50 pacientů denně).

   Je plánována jedna studijní návštěva pro odběr dat a krve (15,5 ml), antigenní testy, RT-PCR, sérologické testy, základní laboratorní testy, které mají být sděleny účastníkům, a pomocné krevní testy (obviněné z souvislosti s COVID-19 jako např. zánětlivé markery a mikroživiny a vitamíny). Ty budou prováděny v SYNLAB MVZ Leinfelden GmbH. Alikvoty odebraných materiálů budou uchovávány při teplotě -20 stupňů pro kontrolní měření a pomocné testy, maximálně po dobu jednoho roku od zařazení posledního pacienta do studie.

4. Odůvodnění:

   V posledních týdnech se hodně diskutovalo o rychlých testech na antigen na SARS-CoV-2. Očekává se, že nejnovější generace těchto testů, dostupná od několika různých dodavatelů, bude dobře fungovat u pacientů s vysokou virovou zátěží. To je obvykle případ přibližně 3-10 dnů po infekci virem, kdy je osoba nakažlivá a může být asymptomatická nebo v prvních dnech příznaků.

   Doufáme proto, že rychlé testy antigenu mohou podpořit diagnostiku COVID-19 u lidí, kteří mají první příznaky. V USA byly některé testy schváleny pro diagnostické testování u symptomatických jedinců během 5–7 dnů od nástupu symptomů (3).

5. Rizika a výhody:

   Od každého z účastníků budou odebrány tři výtěry z nosohltanu a jeden vzorek krve. V této studii jsou prováděny antigenní testy, RT-PCR a sérologické a pomocné laboratorní testy.

   Rizika výtěrů z nosohltanu: Největším rizikem je nepohodlí. Zřídka - 1 z tisíce - osoba, která obdrží výtěr, omdlí, protože je velmi citlivá nebo dostane mírné krvácení z nosu.

   Rizika odběru krve: Rizika venepunkce patří mezi nejčastější reakce. Významné komplikace (definované jako celulitida, flebitida, pocení, hypotenze, téměř synkopa, synkopa) jsou pozorovány u menších modřin v místě odběru krve a hematomu (přibližně 12 %), s menšími modřinami přibližně u 3,5 % pacientů. Nejčastější jedinou významnou komplikací je hypotenze s frekvencí výskytu přibližně 2,6 %. Synkopa je pozorována u méně než 1 % pacientů. Jiné závažné lokální reakce jako celulitida nebo flebitida jsou velmi vzácné (Galena HJ, J. Fam. Praxe. 1992 květen;34(5):582-4). Odběr krve se proto provádí v každém ze studijních míst pod dohledem certifikovaného lékaře.

   Přínosy pro veřejné zdraví: Testování antigenu v místě péče je nedílnou součástí současné národní testovací strategie sloužící k prevenci šíření COVID 19 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/C oronavirus/Nationale_Teststrategie_kurz_041220.pdf Existuje však značná nejistota ohledně spolehlivosti testování antigenu ve srovnání se zlatým standardem testování, rt-PCR. Pokud je autorům známo, perspektivní, dostatečně rozsáhlé a problematické hodnocení antigenního testování v praktických podmínkách nebylo dosud dokončeno. Současná studie má tuto mezeru zacelit. Jeho výsledky jsou naléhavě vyžadovány a budou mít okamžitý dopad na současná doporučení pro použití testování antigenů. Zejména prokáže slabé a silné stránky testování antigenu a umožní převážit potenciální technická omezení testování antigenu ve srovnání s rt-PCR oproti výhodě krátkodobé dostupnosti výsledků testů.

   Důkladným zaznamenáváním klinického zdravotního stavu a základní laboratorní analýzou provedenou v této studii bude dále možné získat další vhled do klinických prediktorů citlivosti na COVID 19.

   Výhody pro jednotlivce. Účastníci budou mít prospěch dvěma způsoby. Jinak než pomocí rt-PCR získají výsledky testování antigenu najednou a na místě. Kromě toho, že nabízí dva testy antigenu současně, výsledky testování v místě péče budou ještě spolehlivější než výsledek jediného testu. Dále je účastníkům zdarma nabídnuta základní laboratorní kontrola zdravotního stavu včetně následujících funkčních zdravotních markerů: základní počet krvinek, C-reaktivní protein, HbA1c, cholesterol, triglyceridy, LDL cholesterol, HDL cholesterol, gama-glutamyl-transferáza, kreatinin spolu s kreatininem získaným z umělé výživy, vitamínem D.

   Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že přínosy této studie pro zdravotnický systém, který čelí ohrožení života, a pro jednotlivé účastníky studie jasně převažují nad drobnými a zvládnutelnými riziky.

6. Populace:

Vyšetřovatelé budou zahrnovat přibližně 2 000 po sobě jdoucích pacientů mužského a ženského pohlaví ve věku 18 let nebo starších navštěvujících Corona Test Center Stuttgart Cannstadter Wasen, u kterých je lékařsky indikováno nebo vyžadováno RT-PCR testování na SARS-CoV-2.

6.1 Kritéria zahrnutí:

Subjekty způsobilé pro zařazení do této studie musí splňovat následující kritéria:

1. Před účastí ve studii je nutné získat podepsaný informovaný souhlas. Pacient musí být schopen porozumět podstatě, významu a důsledkům studie.
2. Věk 18 let a více

6.2 Kritéria vyloučení:

1. Nedostatek informovaného souhlasu
2. Neschopnost porozumět podstatě, významu a důsledkům zkoušky.
3. Závažné klinické stavy vyžadující urgentní hospitalizaci
4. Děti a mladiství do 18 let

7. Postupy informovaného souhlasu Způsobilé subjekty mohou být zařazeny do studie pouze po poskytnutí informovaného souhlasu schváleného IRB/IEC. Před provedením jakýchkoli postupů specifických pro studii je nutné získat informovaný souhlas (příloha 2).

8. Harmonogram a hodnocení:

Formulář informovaného souhlasu, sběr demografických údajů a X relevantní anamnéza Rychlý antigenní test SARS-CoV-2 (Roche), Rychlý test PANBIO Covid-19 Ag (Abbott), sérologický test RT-PCR (vzorek krve, 15,5 ml) Doplňkové testování 8.1 Demografie, anamnéza, odběr vzorků: Demografické údaje pacienta a další charakteristické údaje, které mají být shromažďovány u všech pacientů, zahrnují pohlaví, věk, hmotnost, výšku, příslušnou anamnézu, vitální známky a příznaky charakteristické pro COVID-19 včetně přesných časových specifikací pro nástup příznaků.

Nebudou shromažďovány žádné informace o lécích. Standardními postupy budou získány tři nezávislé výtěry z nosohltanu Aby se předešlo zkreslení způsobenému posloupností odběru výtěrů z nosohltanu, vyšetřovatelé náhodně rozdělí pacienty do tří vzorkovacích skupin Skupina 1: RT-PCR – Antigen Test Roche – Antigen Test Abbott Group 2: Antigenový test Roche - Antigenový test Abbott - RT-PCR Skupina 3: Antigenový test Abbott - RT-PCR - Antigenový test Roche

Zařazení pacientů do každé z těchto skupin bude jasně specifikováno na formulářích záznamu o případu. Pro každého pacienta budou dva formuláře:

Formulář 1: List s žádostí o rutinní analýzu používaný sběrným místem pro identifikaci pacienta, který bude označen čárovým kódem s číslem studie pacienta Formulář 2: Formulář pro specifickou studii obsahující kopii čárového kódu s číslem studie, iniciály pacienta a rok narození.

8.2 Rychlý test antigenu SARS-CoV-2 (Roche): Rychlý test antigenu SARS-CoV-2 je rychlý chromatografický imunotest pro kvalitativní detekci specifických antigenů SARS-CoV-2 přítomných v lidském nosohltanu.

8.3 Rychlý test PANBIO Covid-19 Ag (Abbott): Rychlý test Panbio COVID-19 Ag je diagnostický rychlý test in vitro pro kvalitativní detekci antigenu SARS-CoV-2 (Ag) ve vzorcích lidských výtěrů z nosohltanu.

8.4 RT-PCR: RT-PCR vyhodnocuje přítomnost nebo nepřítomnost genomu SARS-CoV-2 ve vzorcích z nasofaryngeálních a orofaryngeálních výtěrů a bude prováděna podle protokolů stanovených v SYNLAB MVZ Leinfelden GmbH.

8.5 Sérologické a doplňkové vyšetření: Budou odebrány vzorky krve (10 ml heparinové plazmy a 5,5 ml EDTA plazmy) k detekci přítomnosti protilátek (specifická imunitní odpověď) proti antigenním proteinům SARS-CoV-2 (např. Roche, Abbott). Konkrétně všem účastníkům bude nabídnuto, aby obdrželi výsledky pro následující analyty jako potvrzení jejich účasti ve studii: počet krvinek, C-reaktivní protein, HbA1c, cholesterol, triglyceridy, LDL cholesterol, HDL cholesterol, gama-glutamyl-transferáza kreatinin spolu s kreatininem získaným z umělé výživy, vitamin D. Budou shromážděny záložní vzorky pro stanovení pomocných parametrů, jako jsou zánětlivé markery, mikroživiny a vitamíny.

9. Období pozorování:

Jízdní řád NIS:

Zahájení náboru pacientů: 1. února 2021 Konec období pozorování: 31. března 2021 Závěrečná zpráva: 31. května 2021

10. Analýza dat a statistické metody: Bude vytvořena databáze pseudonymizovaných dat a výsledků. Vyšetřovatelé předpokládají, že každý z antigenních testů má senzitivitu a specificitu 1,0 ve vztahu k RT-PCR, která bude považována za referenční test. Aby bylo možné považovat každý ze dvou rychlých testů za ekvivalentní RT-PCR, bude vyžadována hodnota p menší než 0,05.

Pomocí výpočtů síly pro testy chí-kvadrát pro dva stupně volnosti byla požadovaná pravděpodobnost chyby typu I rovna 0,05, požadovaná (pravděpodobnost chyby 1 typu II) rovna 0,8 a požadovaná velikost účinku rovna 0,1 (velikost malého účinku v ve smyslu (4)) vyšetřovatelé získávají počet alespoň N=964 pozorování pro následné testování příchozích pacientů, aby splnili naše požadavky na významnost a sílu odpovědět na první výzkumnou otázku. Vzhledem k očekávanému počtu přibližně 10 % kladných z 1000 případů je předpoklad chí-kvadrát distribuce přípustný.

Vyšetřovatelé se budou také zabývat otázkou, zda různé předtestovací pravděpodobnosti ovlivní citlivost antigenních testů. Vyšetřovatelé očekávají dvě hlavní indikační skupiny s různou pravděpodobností před testem, které přispívají přibližně 90 procenty pozitivních vzorků rt-PCR: a) účastníci přijatí k testování rt-PCR lékařem b) účastníci hledající testování rt-PCR na doporučení můj zdravotní stav pečovatelské orgány/kontaktní osoby. K detekci statisticky významného rozdílu mezi těmito dvěma skupinami při chybě typu 1 0,05 a statistické síle 0,80 bude zapotřebí celkem přibližně 200 vzorků rt-PCR. Aby bylo možné odpovědět na tuto druhou otázku, výzkumníci rozšíří studii na 2000 účastníků.

11. Etika: Protokol studie bude předložen Etické komisi lékařské fakulty Mannheim, University of Heidelberg a studie nebude zahájena, dokud nebude získáno písemné povolení. Studie bude provedena v souladu s německým právem, předpisy EU pro klinické zkoušky a Helsinskou deklarací o etických principech klinického výzkumu.

11.1 Informace o pacientovi a informovaný souhlas: Cíl, povaha a rozsah dokumentu musí být písemně vysvětleny každému pacientovi před jeho zařazením do studie (Příloha 1). Pacient nesmí být zařazen, pokud nedal písemný souhlas (příloha 2). Pacienti budou mít právo odmítnout účast nebo odstoupit ze studie z jakéhokoli důvodu a v jakékoli fázi, aniž by to ovlivnilo kvalitu nebo dostupnost jejich zdravotní péče.

11.2 Ochrana údajů: Údaje o pacientech shromážděné pro studii budou zaznamenány v pseudonymizované podobě (Příloha 4) s číslem pacienta, které nelze přiřadit k identitě pacienta. V případě zveřejnění výsledků studie mohou být osobní údaje použity pouze v případě, že je zachována anonymita pacienta. Data pacienta jsou zaručena vždy absolutně chráněna.