Srovnávací studie mezi kaudálním epidurálním blokem a bilaterálním blokem roviny vzpřimovače u operací lumbosakrální páteře.

78 Účastníci podstupující operace lumbosakrální páteře, kteří splnili kritéria pro zařazení, budou rozděleni do tří skupin, každá skupina obsahuje 26 pacientů:

Skupina (CE): Pacienti dostávající kaudální epidurální blok. Skupina (ESP): Pacienti, kteří dostávají bilaterální blokádu roviny vzpřimovače páteře. Skupina (C): Kontrolní skupina, pacienti dostávající celkovou anestezii s intravenózní analgezií.

• Studijní postupy:

• U všech účastníků bude provedeno rutinní předoperační vyšetření.
• Všichni účastníci budou před procedurou nalačno nejméně 6 hodin.
• Celková anestezie bude vyvolána midazolamem (0,05 mg/kg), propofolem (1,5–2 mg/kg), fentanylem (1–2 μg/kg) a atrakuriem (0,5 mg/kg),
• Bude provedena tracheální intubace. Po indukci bude celková anestezie udržována těkavým anestetikem (0,9:1,2% isofluran) a řízená ventilace s atrakuriem každých 20 minut (0,1 mg/kg).
• Standardní monitorování středního arteriálního krevního tlaku (MAP), srdeční frekvence (HR) a hodnoty periferního pulzního oxymetru (SPO2) bude monitorováno v době indukce (čas 0) a každých 10 minut do konce procedury.

Skupina (CE): Kaudální epidurální skupina Pacient bude umístěn do polohy na břiše, sterilizován od okraje hřebene kyčelního kloubu po spodní část hýždě. Sakrální rohy budou palpovány a sakrální hiát a epidurální oblast budou určeny na úrovni S4-S5 pomocí ultrazvukového navádění pomocí SonoSite M Turbo (USA). Skenovací sondou je lineární multifrekvenční 6-13 megahertzový snímač (L25 x 6- 13 megahertzové lineární pole), které je pokryto sterilním plastovým sáčkem. Krátká osa (příčný pohled) se používá nejprve k identifikaci dvou sakrálních rohovin jako dvou hyperechogenních reverzních struktur ve tvaru písmene U „Frog sign“ a sacrococcygeálního vazu mezi nimi a epidurálního prostoru pod nimi . Epidurální jehla 18 gauge (délka 90 mm) se používá k přímému propíchnutí sakrokokcygeální membrány mimo rovinu, poté se sonda otočí do dlouhé osy (podélný pohled) a jehla je viděna v rovině v epidurálním prostoru. Injekce 30 ml 0,25% bupivakainu rozšíří epidurální prostor.

Skupina (ES): Skupina Erector spinae Pacient bude v poloze na břiše, po sterilizaci kůže bude provedena blokáda ESP na úrovni T12. Zakřivený vysokofrekvenční ultrazvukový měnič bude umístěn sagitálně 3 cm laterálně k trnovému výběžku T12, kde bude definován hyperechogenní stín příčného výběžku (TP) a erector spinae. Spinální jehla 22 gauge bude zavedena kraniálním až kaudálním směrem k TP v rovině k ultrazvukovému převodníku, dokud se jehla nedotkne TP protínající celé svaly. Umístění hrotu jehly bude potvrzeno viditelným normálním fyziologickým roztokem oddělujícím sval erector spinae od kostního stínu TP na ultrazvukovém zobrazení. Po potvrzení místa jehly bude injikováno 15 ml 0,25% bupivakainu. Postup se bude opakovat podle stejných kroků na druhé straně.

Skupina (C): Celková anestezie s konvenční intravenózní analgezií.

• Bude použita multimodální terapie s acetaminofenem a nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID).
• Vitální údaje budou monitorovány, jak je uvedeno. Intraoperačně, pokud se tepová frekvence a/nebo průměrný krevní tlak zvýší nad 20 % výchozí hodnoty, bude intravenózně podán fentanyl v přírůstkové dávce 50 µg.
• U pacientů bude v pravidelných 10minutových intervalech sledována srdeční frekvence a krevní tlak. Pokud krevní tlak poklesl o více než 20 % oproti výchozí hodnotě, pak pacient dostane infuzi 500 ml fyziologického roztoku; pokud není pozorována žádná odezva, podá se 5 mg efedrinu. Pokud se srdeční frekvence sníží na 45 tepů za minutu, podá se IV injekce 0,1 mg/kg atropinu.
• Po dokončení chirurgického zákroku bude pacient v poloze na zádech, isofluran bude vysazen a průtok čerstvého plynu bude zvýšen a jakákoli reziduální neuromuskulární blokáda bude zvrácena intravenózním neostigminem 50 μg/kg (maximálně 5 mg) plus atropinem 10-20 μg/kg.
• Případná krev a sekrety v hltanu budou pečlivě odsáty. Tracheální extubace bude provedena, když pacient nabude vědomí, má dostatečné spontánní dýchání, neporušený dávivý reflex, cílevědomý pohyb a spontánní otevření očí.
• Po extubaci ve třech skupinách budou pacienti přemístěni na jednotku postanestezie a budou sledováni, jak je uvedeno výše.
• Vizuální analogové skóre (VAS) je ověřené, subjektivní měřítko pro akutní bolest. Skóre se zaznamenává ručně psanou značkou na čáru o délce 10 cm, která představuje kontinuum mezi „žádnou bolestí“ a „nejhorší bolestí“.
• Skóre VAS bude hodnoceno po 15 a 30 minutách a poté po 2, 6, 12, 24 hodinách po operaci.
• Záchranná analgezie proti bolesti bude podávána po operaci pro vizuální analogovou stupnici (VAS)≥4 nalbuphin hydrochloridem (Nalufin) 10-20 mg/70 kg IV q3-6h na vyžádání; jednotlivá dávka nepřesahující 20 mg). VAS bude znovu vyhodnocen o 15 minut později po jakékoli post analgetické injekci.