Badanie porównawcze między blokadą zewnątrzoponową ogonową a obustronnym blokiem płaszczyzny prostownika kręgosłupa w operacjach kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

78 Uczestnicy poddawani operacjom kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, którzy spełnili kryteria włączenia, zostaną podzieleni na trzy grupy, każda grupa liczy 26 pacjentów:

Grupa (CE): Pacjenci otrzymujący blokadę zewnątrzoponową ogonową. Grupa (ESP): Pacjenci otrzymujący obustronną blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa. Grupa (C): Grupa kontrolna, pacjenci otrzymujący znieczulenie ogólne z dożylnym środkiem przeciwbólowym.

• Procedury studiów:

• Rutynowa ocena przedoperacyjna zostanie przeprowadzona dla wszystkich uczestników.
• Wszyscy uczestnicy będą na czczo przed zabiegiem nie krócej niż 6 godzin.
• Znieczulenie ogólne zostanie wywołane midazolamem (0,05 mg/kg), propofolem (1,5-2 mg/kg), fentanylem (1-2 μg/kg) i atrakurium (0,5 mg/kg),
• Zostanie przeprowadzona intubacja dotchawicza. Po indukcji znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane za pomocą wziewnego środka znieczulającego (0,9:1,2% izofluranu) i kontrolowana wentylacja za pomocą atrakurium co 20 minut (0,1 mg/kg).
• Standardowe monitorowanie średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP), częstości akcji serca (HR) oraz wartości pulsoksymetru obwodowego (SPO2) będzie monitorowane w momencie indukcji (czas 0) oraz co 10 minut do zakończenia zabiegu.

Grupa (CE): grupa zewnątrzoponowa ogonowa Pacjent zostanie ułożony w pozycji na brzuchu, wysterylizowany od krawędzi grzebienia biodrowego do dolnego pośladka. Rogi krzyżowe zostaną zbadane palpacyjnie, a rozwórka krzyżowa i obszar nadtwardówkowy zostaną określone na poziomie S4-S5 pod kontrolą ultrasonograficzną przy użyciu SonoSite M Turbo (USA). Sonda skanująca to wieloczęstotliwościowy liniowy przetwornik 6-13 megaherców (L25 x 6- 13-megahercowy układ liniowy), który jest pokryty sterylnym plastikowym workiem. Oś krótka (widok poprzeczny) jest używana najpierw do identyfikacji dwóch rogów krzyżowych jako dwóch hiperechogenicznych odwróconych struktur w kształcie litery U „Znak żaby” i więzadła krzyżowo-guzicznego pomiędzy nimi i przestrzeni zewnątrzoponowej pod . Igłą zewnątrzoponową o długości 18 G (długość 90 mm) stosuje się do bezpośredniego nakłucia błony krzyżowo-guzicznej z płaszczyzny, następnie sondę obraca się do osi długiej (przekrój podłużny) i widzi się igłę płasko w przestrzeni zewnątrzoponowej. Wstrzyknięcie 30 ml 0,25% bupiwakainy spowoduje rozszerzenie przestrzeni zewnątrzoponowej.

Grupa (ES): grupa prostowników kręgosłupa Pacjent będzie ułożony na brzuchu, po sterylizacji skóry zostanie wykonana blokada ESP na poziomie T12. Głowica ultradźwiękowa krzywoliniowa wysokiej częstotliwości zostanie umieszczona strzałkowo 3 cm w bok od wyrostka kolczystego T12, gdzie zostanie zdefiniowany hiperechogeniczny cień wyrostka poprzecznego (TP) i prostownika kręgosłupa. Igła rdzeniowa o rozmiarze 22 zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona w kierunku TP w płaszczyźnie przetwornika ultradźwiękowego, aż igła dotknie TP przechodząc przez całe mięśnie. Lokalizacja końcówki igły zostanie potwierdzona widocznym roztworem soli fizjologicznej oddzielającym mięsień prostownika grzbietu od kostnego cienia TP w obrazowaniu ultrasonograficznym. Po potwierdzeniu miejsca nakłucia zostanie wstrzyknięte 15 ml 0,25% bupiwakainy. Procedura zostanie powtórzona, wykonując te same czynności po drugiej stronie.

Grupa (C): Znieczulenie ogólne z konwencjonalną analgezją dożylną.

• Zastosowana zostanie multimodalna terapia paracetamolem i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
• Dane dotyczące funkcji życiowych będą monitorowane, jak wspomniano. Śródoperacyjnie, jeśli częstość tętna i/lub średnie ciśnienie krwi wzrosną powyżej 20% linii podstawowej, fentanyl zostanie podany dożylnie w dawce zwiększanej o 50 µg.
• Pacjenci będą monitorowani pod kątem częstości akcji serca i ciśnienia krwi w regularnych odstępach 10-minutowych. Jeśli ciśnienie krwi obniży się o ponad 20% w stosunku do wartości początkowej, pacjent otrzyma infuzję 500 ml soli fizjologicznej; jeśli nie widać odpowiedzi, zostanie podane 5 mg efedryny. Jeśli częstość akcji serca spadnie do 45 uderzeń na minutę, podaje się iniekcję dożylną 0,1 mg/kg atropiny.
• Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego pacjent ułoży się na plecach, izofluran zostanie odstawiony, przepływ świeżych gazów zostanie zwiększony, a pozostała blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie zniesiona przez dożylne podanie neostygminy 50 μg/kg (maksymalnie 5 mg) plus atropina 10-20 μg/kg.
• Wszelka krew i wydzieliny w gardle zostaną dokładnie odessane. Ekstubacja tchawicy zostanie przeprowadzona, gdy pacjent odzyska przytomność, będzie miał wystarczający spontaniczny oddech, nienaruszony odruch wymiotny, celowy ruch i samoistne otwarcie oczu.
• Po ekstubacji w trzech grupach pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu i będą monitorowani, jak wspomniano powyżej.
• Wizualny wynik analogowy (VAS) jest potwierdzoną, subiektywną miarą bólu ostrego. Wyniki są rejestrowane przez zrobienie odręcznego znaku na 10-centymetrowej linii, która reprezentuje kontinuum między „bez bólu” a „najgorszym bólem”.
• Wynik VAS zostanie oceniony po 15 i 30 minutach, a następnie po 2, 6, 12, 24 godzinach po operacji.
• Ratunkowe znieczulenie przeciwbólowe zostanie podane pooperacyjnie dla wizualnej skali analogowej (VAS) ≥4 chlorowodorkiem nalbufiny (Nalufin) 10-20 mg/70kg IV co 3-6 godz. na żądanie; indywidualna dawka nie powinna przekraczać 20 mg). VAS zostanie ponownie oceniony 15 minut później przed każdym wstrzyknięciem środka przeciwbólowego.