Podávání oxytocinu terapeutům a jeho účinky na pacientem vnímané naladění a schopnost reagovat

V posledních několika desetiletích bylo vynaloženo úsilí prozkoumat potenciální zvyšující účinek neurobiologických sloučenin u pacientů s duševními poruchami (Hertenstein et al, 2021). Jednou z těchto sloučenin je Oxytocin (OT), neuropeptid s devíti aminokyselinami generovaný v hypotalamu a uvolňovaný hypofýzou (Brownstein et al., 1980). Oxytocin byl navržen jako jeden z těchto možných facilitátorů při podávání v klinických podmínkách (Peled-Avron et al., 2020). Studie ukazují, že podávání OT může zvýšit sociální schopnosti dětí s poruchou autistického spektra (Yatawara et al., 2016; Parker et al., 2017), snížit příznaky deprese a úzkosti, pokud je podáváno jako doplněk k antidepresivům (Scantamburlo et al. , 2015), snížit úzkost a negativní sebehodnocení po expoziční terapii (Guastella et al., 2009; Alvares et al., 2012) a zlepšit teorii mysli u pacientů se schizofrenií (De Coster et al., 2019; Pedersen et al. ., 2011; Modabbernia et al., 2013).

Kromě svých potenciálních přímých nervových účinků byl OT dříve navrhován ke zlepšení výsledků léčby prostřednictvím svých účinků na životně důležité interpersonální procesy probíhající během psychoterapie. Již v roce 2010 bylo navrženo, aby OT ovlivňovala terapeutický proces prostřednictvím své schopnosti modulovat důvěru a pocit bezpečí, které se zdají zásadní pro to, aby proběhly účinné terapeutické procesy (Olff et al., 2010). Studie skutečně prokázaly, že podávání OT může zlepšit důvěru a spolupráci u lidí (Barraza & Zak, 2009; De Dreu, 2012; Xu et al, 2019). Nicméně v nedávné studii provedené Grossman-Giron et al. (2021), podávání OT vedlo k příznivějším terapeutickým výsledkům, ale nevedlo k žádnému zlepšení terapeutické pracovní aliance mezi pacienty a terapeuty.

Jeden biobehaviorální model, který může vysvětlit přesvědčivé důkazy nalezené v Grossman-Giron et al. (2021) je domnělá role OT v aktivaci pečovatelského systému terapeuta. Studie ukazují, že aktivace pečovatelského systému v reakci na tíseň druhého je zprostředkována uvolněním OT (Swain et al., 2012). Studie hodnotící neurobiologické mechanismy spojující OT s pečovatelským chováním ukazují, že plačící dítě zvyšuje aktivaci insuly a dolního frontálního gyru v mozku matky a snižuje aktivaci pravé amygdaly, což jsou všechny oblasti, o kterých je známo, že se podílejí na empatii a empatických pečovatelských reakcích (Naber a kol., 2010; Riem a kol., 2011; Swain a kol., 2012). Podobně bylo zjištěno, že zvýšené hladiny OT u matky souvisejí s reakcí matek na stres jejich dětí, což je trend, který byl zřejmý také mezi pěstounkami (Bick & Dozier, 2013). OT podávání otcům bylo také zjištěno zvýšené rodičovské chování u dyád otec-dítě (Weisman et al., 2012). Tato kombinovaná zjištění naznačují, že vliv OT na životně důležité prvky terapeutické dyády, jako je schopnost reagovat na pacientovu tíseň a schopnost vyjádřit podporu, empatii a důvěru, může být situován v terapeutovi.

Ačkoli žádná studie dříve netestovala účinek podávání OT terapeutovi na terapeutický proces a výsledek, několik korelačních studií poskytlo částečnou podporu pro takový účinek. V nedávné studii provedené Fisherem a kol. (2023) autoři zkoumali hormonální odpověď terapeutů jako možný biomarker účinných terapeutických intervencí. V této studii byly terapeutovy (n=6) hladiny OT měřeny během probíhající terapie mužů (n=62) trpících depresí. Autoři zjistili, že hladiny OT terapeutů zprostředkovaly souvislost mezi negativními emocemi pacientů a závažností deprese. Jinak řečeno, autoři zjistili, že negativní emoce pacientů byly spojeny se zvýšenými hladinami OT, což bylo spojeno s terapeutickými výsledky. Tato zjištění by mohla naznačovat, že zvýšení OT systému mohlo způsobit posun ve specifických pečovatelských mechanismech, který přinesl příznivější výsledek.

S tímto zvýšením OT, ke kterému dochází během psychoterapie, může být spojeno několik potenciálních mechanismů specifických pro terapeuta. OT je silně spojena s empatií, která je považována za zásadní prvek terapeutického procesu (Elliott et al., 2011). Bylo zjištěno, že klientem vnímaná empatie je prediktorem výsledku psychoterapie (Barrett-Lennard, 1981; Elliott et al., 2011). Dalším potenciálním faktorem pravděpodobně spojeným s OT a pečovatelským systémem je behaviorální reakce terapeuta, definovaná jako schopnost terapeuta přizpůsobit své reakce aktuálnímu stavu klienta (Falkenstrom, 2015). Ve studii provedené Wu a Levittem (2020) byla behaviorální reakce terapeuta hodnocena v metaanalýze 75 studií. Autoři zjistili, že specifické odpovědi jsou důležité v různých terapeutických kontextech, v rámci psychoterapeutických intervencí au pacientů s různými charakteristikami. Konečně lze také spekulovat, že aktivace pečovatelského systému by vedla ke změnám v naladění, definovaným jako proces společenství a jednoty mezilidských kontaktů, přesahující empatii, k vytvoření prožitku propojení dvou osob poskytováním vzájemného působení. a/nebo rezonanční odezva (Erskine, 1998). Studie ukazují, že čím vyšší je naladění, tím lepší je výsledek (Aafjes-van Doorn et al. 2022). Dohromady tyto tři faktory specifické pro terapeuta a to, jak je pacient konkrétně vnímá, mohou být silnějšími prostředníky mezi OT a výsledky terapie.

Pokud je nám známo, žádná studie dosud nezkoumala, zda by augmentace OT u terapeutů mohla ovlivnit jejich terapeutickou odpověď, jak ji vnímají jejich pacienti. Tato studie si klade za cíl překlenout tuto mezeru ve vědeckých poznatcích testováním účinku podávání OT terapeutům na pacientem vnímanou empatii terapeuta, schopnost terapeuta reagovat na chování a naladění terapeutů. Nakonec se snažíme prozkoumat mediační účinek těchto konstruktů na změny v úzkosti pacientů.

Studujte hypotézy

1. Pacienti v IN-OT sezeních budou vnímat terapeuta jako empatičtějšího, naladěného a vnímavějšího, než je tomu u placeba.
2. Úrovně úzkosti při sezení po podání OT budou nižší ve srovnání s úrovněmi úzkosti při sezení po podání PLC.
3. Vnímaná empatie, schopnost reagovat a naladění zprostředkují spojení mezi podáváním OT a úzkostí pacienta.

Metody Účastníci Bude přijato dvacet zaměstnanců kliniky duševního zdraví Teradion Clalit Health Services a také 100 pacientů léčených těmito zaměstnanci. Kritéria pro zařazení terapeutů budou: psychoterapeuti v různých stupních odborné přípravy, na klinice dospělých, kteří se s pacienty setkávají na individuální terapii. Kritéria vyloučení pro terapeuty budou psychoterapeuty, kteří sami prohlásí těhotenství nebo kojení. Kritéria pro zařazení pacientů budou: pacienti docházející na pravidelnou terapii jednou až dvakrát týdně. Kritéria vyloučení pro pacienty budou: neschopnost z jakéhokoli důvodu vyplnit dotazník s vlastní zprávou nebo ukončení léčby mezi studiemi studie.

Měření Proces měří Škála pacientovy zkušenosti s naladěním a odezvou (PEAR; Snyder & Silberschatz, 2017). Měřítko s vlastní zprávou určené k posouzení pacientovy zkušenosti se stupněm naladění terapeuta a jeho schopnosti reagovat během terapeutického sezení. Položky, které tvoří škály, jsou založeny na tom, že klienti hodnotí své terapeutické zkušenosti celkově na konci terapeutického setkání a terapeuti hodnotí stejné škály samostatně (Silberschatz, 2012; Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1991). Pro účely aktuální studie bude použita pouze verze pro pacienty. Pacientská verze HRUŠKA (PEAR-p) obsahuje 20 výroků týkajících se naladění a schopnosti reagovat, například: „Můj terapeut se dnes přesně vcítil do mých potřeb a pocitů“, „To, co můj terapeut udělal a řekl, bylo dnes užitečné“. Účastníci hodnotí každou položku na Likertově stupnici, která se pohybuje od 0 do 3, které se pak sečtou, aby bylo dosaženo celkového skóre naladění a odezvy. Pacientova zkušenost s naladěním a vnímavostí se může skládat ze tří odlišných faktorů, které hodnotí pacientovo vnímání: (1) terapeutových užitečných akcí během sezení, (2) terapeutovy empatie a péče během sezení a (3) toho, jak pacient vnímá. úspěchy během terapeutického sezení. Pacientská verze PEARS prokázala dobrou spolehlivost s koeficientem ω =,94, stejně jako terapeutická verze s koeficientem ω=,96 Formace připojení (AF; Fraley & Davis, 1997). AF je šestipoložkové samovykazované měření hodnotící funkce související s připoutáním. AF úzce navazuje na teoretický model navržený Bowlbym (1969, 1977, 1982) a je založen na třech funkcích, které by postava vazby měla plnit na základě teorie vazby: hledání blízkosti, bezpečný přístav a bezpečná základna. Položky byly hodnoceny na 5bodové Likertově stupnici od 1 (nesouhlasím) do 5 (silně souhlasím). V současné studii jsme toto opatření upravili tak, abychom zkoumali vývoj utváření vazby na terapeuta, abychom posoudili, do jaké míry terapeut slouží jako postava pro vazbu. Vnitřní konzistence pro vytvoření přílohy byla 0,77. Hruška doplní pacienti po každém setkání.

The Working Alliance Inventory - Short Revised (WAI - SR; Hatcher & Gillapsy, 2006). 12položkový sebehodnotící dotazník měl za cíl vyhodnotit pracovní alianci mezi pacientem a terapeutem prostřednictvím tří aspektů: shoda na cílech terapie, shoda na terapeutických úkolech a pozitivní emoční vazba mezi pacientem a terapeutem. WAI-SR je stručná verze původního 36-položkového WAI (Horvath & Greenberg, 1989) a rozšířená verze 6-položkového Working Alliance Inventory (WAI-6; Falkenström et al., 2014). Hodnotí se na 6bodové škále od vůbec (1) po velmi (6). Dotazník má dvě verze: jedna hodnotí alianci z pohledu pacienta (viz Příloha C) a druhá ji hodnotí z pohledu terapeuta (viz Příloha D). Do hebrejštiny ji přeložil Milhade (2018). WAI-SR prokázal vynikající spolehlivost, konvergentní validitu a prediktivní validitu (MacFarlane et al., 2015). Pacienti dokončí WAI-12 po každém setkání.

Výstupní opatření Kontrolní seznam Hopkinsových symptomů – zkrácená forma (HSCL-11; Lutz, Tholen, Schürch, & Berking, 2006). HSCL-11 je stručná verze SCL-90-R (Derogatis et al., 1992) a zahrnuje 11 položek hodnotících obecný symptomatický distres prostřednictvím vlastního hlášení (viz příloha A). HSCL-11 vysoce koreluje s globálním indexem závažnosti (r = 0,91) a má vysokou vnitřní konzistenci (Lutz et al., 2006). Dříve bylo zjištěno, že HSCL-11 je vhodný pro detekci týdenních změn závažnosti symptomů v průběhu léčby u pacientů s velkou depresivní poruchou (Lutz, Stulz, & Köck, 2009). Aby bylo možné posoudit změny v celkové tísni, která se projevuje symptomy úzkosti a deprese. HSCL-11 bude doručen po terapeutickém setkání.

Postup Terapeuti, kteří souhlasí s účastí, obdrží OT a PLC v náhodném pořadí, ve stejný den, kdy navštěvují stejné pacienty a po sobě jdoucí týden (pro ilustraci, terapeut 1 může být náhodně přidělen k přijetí OT v pondělí a PLC příští pondělí , kdy na kliniku dorazí stejní pacienti). Sestra na klinice bude manipulovat s inhalátory a bude také slepá k obsahu (OT vs. placebo). Pacienti, kteří souhlasí s účastí, vyplní demografický dotazník a všechna měření studie (toto bude považováno za základní měření) a bude naplánováno provedení dvou po sobě jdoucích výzkumných sezení se svými terapeuty. Terapeut obdrží buď OT nebo PLC v každém z těchto dvou sezení a hned po sezení pacienti vyplní hodnotící škály.

Studie dávkování u člověka (IN-OT) primárně používají dávky mezi 20 a 48 IU (Grace et al., 2018), přičemž většina používá dávku 24 IU. Ukázalo se, že přínosy podávání OT jako doplněk léčby jsou ovlivněny velikostí dávky (Yamasue et al., 2022; Le et al., 2022). Tato studie proto bude používat 24IU inhalátory trvající 07 hodin, což umožní terapeutovi vidět 4-5 pacientů v den účasti na výzkumu.

Statistická strategie Víceúrovňové modely (MLM, Bosker & Snijders, 2011) budou prováděny vyšetřovateli za účelem posouzení účinků podávání OT u terapeutů, kteří dostávají OT oproti placebu. Přístup Preacher a Hayes (2008) bude použit pro účely posouzení zprostředkovatelské role schopnosti reagovat, naladění a empatie ve vztahu mezi správou SZ a výsledkem. Statistické analýzy budou prováděny pomocí Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v.25 (IBM Corp. Armonk, NY, USA) a také ve verzi R 4.1.0 balíček 'nlme' (Pinheiro, Bates, DebRoy a Sarkar, 2016).

Etické úvahy Tento výzkum bude proveden v souladu s etickými principy Helsinské deklarace WMA. Jako takové budou prioritou práva, bezpečnost a blaho účastníků studie. Terapeuti a pacienti podepíší informovaný souhlas před účastí na jakýchkoli postupech souvisejících se studií. Účastníci budou moci kdykoli opustit studii a budou informováni, že opuštění studie nebude mít vliv na jejich práci ani léčbu. Současná studie je předložena ke schválení výboru Institutional Review Board (IRB) Centra duševního zdraví Shalvata.

Bezpečnost informací Klinická data získaná ze zařízení Teradion MHC a zaslepená data účastníků budou shromažďována a uložena na bezpečně střežených počítačích Clalit Health Services. Data budou zcela anonymizována.

Význam a novost navrhované studie Tato studie je první, která hodnotí účinnost hormonální augmentace pro terapeuty a její vliv na terapeutický proces u pacientů trpících akutním distresem v oblasti veřejného duševního zdraví. Předchozí studie zkoumající účinek OT aplikovaly OT jako přídavek k léčbě tím, že byl podáván přímo pacientovi, a ukázaly různé výsledky na zlepšení pacientů. Kromě toho studie poskytne důležité poznatky související se zprostředkujícím vlivem OT na její naladění a schopnost reagovat na pacienta.