Podawanie oksytocyny terapeutom i jego wpływ na dostrojenie i reakcję postrzegane przez pacjenta

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci podjęto wysiłki w celu zbadania potencjalnego wzmacniającego działania związków neurobiologicznych u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi (Hertenstein i in., 2021). Jednym z tych związków jest oksytocyna (OT), neuropeptyd składający się z dziewięciu aminokwasów wytwarzany w podwzgórzu i uwalniany przez przysadkę mózgową (Brownstein i in., 1980). Sugeruje się, że oksytocyna jest jednym z możliwych czynników ułatwiających podawanie w warunkach klinicznych (Peled-Avron i in., 2020). Badania pokazują, że podawanie OT może poprawić zdolności społeczne dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (Yatawara i in., 2016; Parker i in., 2017), zmniejszyć objawy depresji i lęku, gdy jest podawane jako dodatek do leków przeciwdepresyjnych (Scantamburlo i in. , 2015), zmniejszyć lęk i negatywną samoocenę po terapii ekspozycyjnej (Guastella i in., 2009; Alvares i in., 2012) oraz poprawić teorię umysłu wśród pacjentów chorych na schizofrenię (De Coster i in., 2019; Pedersen i in. ., 2011; Modabbernia i in., 2013).

Oprócz potencjalnego bezpośredniego wpływu na neurony, OT sugerowano wcześniej, że poprawia wyniki leczenia poprzez wpływ na istotne procesy interpersonalne zachodzące podczas psychoterapii. Już w 2010 roku sugerowano, że OT może wpływać na proces terapeutyczny poprzez zdolność do modulowania zaufania i poczucia bezpieczeństwa, które wydają się kluczowe dla skutecznego przebiegu procesów terapeutycznych (Olff i in., 2010). Rzeczywiście badania udokumentowały, że podawanie OT może poprawić zaufanie i współpracę u ludzi (Barraza i Zak, 2009; De Dreu, 2012; Xu i in., 2019). Niemniej jednak w niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Grossman-Giron i in. (2021) podawanie OT doprowadziło do korzystniejszych wyników terapeutycznych, ale nie doprowadziło do poprawy terapeutycznego sojuszu roboczego między pacjentami a terapeutami.

Jednym z modeli biobehawioralnych, który może wyjaśnić przekonujące dowody znalezione w pracy Grossman-Giron i in. (2021) jest domniemaną rolą OT w aktywacji systemu opiekuńczego terapeuty. Badania pokazują, że aktywacja systemu opiekuńczego w odpowiedzi na cierpienie drugiej osoby odbywa się za pośrednictwem uwolnienia OT (Swain i in., 2012). Badania oceniające mechanizmy neurobiologiczne łączące OT z zachowaniami opiekuńczymi pokazują, że płaczące niemowlę zwiększa aktywację wyspy i dolnego zakrętu czołowego w mózgu matki oraz zmniejsza aktywację prawego ciała migdałowatego, czyli wszystkich regionów zaangażowanych w empatię i empatyczne reakcje opiekuńcze (Naber i in., 2010; Riem i in., 2011; Swain i in., 2012). Podobnie stwierdzono, że podwyższony poziom OT u matek jest powiązany z reakcją matek na stres u ich dzieci, a tendencja ta była widoczna także wśród matek zastępczych (Bick i Dozier, 2013). Stwierdzono również, że podawanie OT ojcom zwiększało zachowania rodzicielskie w diadach ojciec-dziecko (Weisman i in., 2012). Te połączone ustalenia sugerują, że wpływ OT na istotne elementy diady terapeutycznej, takie jak reagowanie na cierpienie pacjenta oraz zdolność okazywania wsparcia, empatii i zaufania, może być umiejscowiony w terapeucie.

Chociaż w żadnym badaniu nie sprawdzano wcześniej wpływu podawania OT terapeucie na proces i wynik terapii, kilka powiązanych badań dostarczyło częściowego potwierdzenia takiego efektu. W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Fishera i in. (2023) autorzy zbadali odpowiedź hormonalną terapeutów jako możliwy biomarker skutecznych interwencji terapeutycznych. W tym badaniu mierzono poziom OT u terapeutów (n=6) podczas trwającej terapii mężczyzn (n=62) cierpiących na depresję. Autorzy odkryli, że poziom OT u terapeutów pośredniczył w związku między negatywnymi emocjami pacjentów a nasileniem depresji. Inaczej mówiąc, autorzy odkryli, że negatywne emocje pacjentów były powiązane ze zwiększonym poziomem OT, co z kolei było powiązane z wynikami terapeutycznymi. Odkrycia te mogą sugerować, że podniesienie poziomu systemu OT mogło spowodować zmianę w określonych mechanizmach opieki, co dało korzystniejszy wynik.

Z podwyższeniem OT występującym podczas psychoterapii może być związanych kilka potencjalnych, specyficznych dla terapeuty mechanizmów. OT jest silnie powiązana z empatią, która jest uważana za istotny element procesu terapeutycznego (Elliott i in., 2011). Stwierdzono, że empatia postrzegana przez klienta jest predyktorem wyniku psychoterapii (Barrett-Lennard, 1981; Elliott i in., 2011). Innym potencjalnym czynnikiem, który może być powiązany z OT i systemem opiekuńczym, jest responsywność behawioralna terapeuty, definiowana jako zdolność terapeuty do dostosowania swoich reakcji do aktualnego stanu klienta (Falkenstrom, 2015). W badaniu przeprowadzonym przez Wu i Levitta (2020) reakcję behawioralną terapeuty oceniano w metaanalizie 75 badań. Autorzy odkryli, że specyficzne reakcje są ważne w różnych kontekstach terapeutycznych, w ramach interwencji psychoterapeutycznych i u pacjentów o różnych cechach. Wreszcie można spekulować, że aktywacja systemu opiekuńczego doprowadziłaby do zmian w dostrojeniu, definiowanym jako proces komunii i jedności kontaktu międzyludzkiego, wykraczający poza empatię, w celu stworzenia dwuosobowego doświadczenia więzi poprzez zapewnienie wzajemnego oddziaływania i/lub odpowiedź rezonująca (Erskine, 1998). Badania pokazują, że im wyższe dostrojenie, tym lepszy wynik (Aafjes-van Doorn i in. 2022). Podsumowując, te trzy czynniki specyficzne dla terapeuty oraz sposób, w jaki są postrzegane przez pacjenta, mogą być silniejszymi mediatorami między OT a wynikami terapii.

O ile nam wiadomo, w żadnym badaniu nie sprawdzano dotychczas, czy wspomaganie terapii OT u terapeutów może wpłynąć na ich odpowiedź terapeutyczną, postrzeganą przez pacjentów. Niniejsze badanie ma na celu wypełnienie tej luki w wiedzy naukowej poprzez sprawdzenie wpływu podawania OT terapeutom na empatię terapeuty postrzeganą przez pacjenta, reakcję behawioralną terapeuty i dostrojenie terapeuty. Na koniec naszym celem jest zbadanie mediacyjnego wpływu tych konstruktów na zmiany w cierpieniu pacjentów.

Hipotezy badawcze

1. Pacjenci biorący udział w sesjach IN-OT będą postrzegać terapeutę jako bardziej empatycznego, dostrojonego i reagującego w porównaniu do spotkania z placebo.
2. Poziomy niepokoju w sesji po podaniu OT będą niższe w porównaniu z poziomami niepokoju w sesji po podaniu PLC.
3. Postrzegana empatia, szybkość reakcji i dostrojenie będą pośredniczyć w powiązaniu pomiędzy podaniem OT a cierpieniem pacjenta.

Metody Uczestnicy Zrekrutowanych zostanie dwudziestu pracowników Kliniki Zdrowia Psychicznego Teradion firmy Clalit Health Services oraz 100 pacjentów leczonych przez tych pracowników. Kryteriami włączenia terapeutów będą: psychoterapeuci na różnych etapach szkolenia zawodowego, w poradni dla dorosłych, którzy spotykają się z pacjentami w celu terapii indywidualnej. Kryterium wykluczenia dla terapeutów będzie samodeklarowanie przez psychoterapeutów ciąży lub karmienia piersią. Kryteriami włączenia dla pacjentów będą: pacjenci przychodzący na regularną terapię raz lub dwa razy w tygodniu. Kryteriami wykluczenia dla pacjentów będzie: niemożność z jakiegokolwiek powodu wypełnienia kwestionariusza samoopisowego lub zakończenie leczenia pomiędzy badaniami badawczymi.

Miary Proces mierzy Skalę Doświadczenia Dostrojenia i Reagowania pacjenta (PEAR; Snyder i Silberschatz, 2017). Miara samoopisowa, zaprojektowana w celu oceny doświadczenia pacjenta na temat stopnia dostrojenia i reakcji terapeuty podczas sesji terapeutycznej. Elementy składające się na skale opierają się na ogólnej ocenie przez klientów ich doświadczeń terapeutycznych na koniec spotkania terapeutycznego oraz na ocenie tych samych skal przez terapeutów oddzielnie (Silberschatz, 2012; Silberschatz, Curtis, Sampson i Weiss, 1991). Na potrzeby niniejszego badania wykorzystana zostanie wyłącznie wersja pacjenta. Wersja dla pacjenta PEAR (PEAR-p) zawiera 20 stwierdzeń odnoszących się do dostrojenia i responsywności, na przykład: „Mój terapeuta wykazał się dzisiaj odpowiednią empatią w stosunku do moich potrzeb i uczuć”, „To, co mój terapeuta zrobił i powiedział, było dzisiaj pomocne”. Uczestnicy oceniają każdy element w skali Likerta w zakresie od 0 do 3, a następnie sumują je, aby uzyskać całkowity wynik dostrojenia i szybkości reakcji. Doświadczenie pacjenta w zakresie dostrojenia i reagowania może składać się z trzech odrębnych czynników, które oceniają postrzeganie przez pacjenta: (1) pomocnych działań terapeuty podczas sesji, (2) empatii i troski terapeuty podczas sesji oraz (3) wyczucia pacjenta osiągnięcia podczas sesji terapeutycznej. Wersja PEARS dla pacjentów wykazała się dobrą rzetelnością przy współczynniku ω = 0,94, podobnie jak wersja dla terapeuty ze współczynnikiem ω = 0,96 Tworzenie przywiązania (AF; Fraley i Davis, 1997). AF to sześcioelementowa, samoopisowa miara oceniająca funkcje związane z przywiązaniem. AF jest ściśle zgodne z modelem teoretycznym zaproponowanym przez Bowlby’ego (1969, 1977, 1982) i opiera się na trzech funkcjach, jakie powinna spełniać postać przywiązania w oparciu o teorię przywiązania: poszukiwanie bliskości, bezpieczna przystań i bezpieczna baza. Pozycje oceniano w 5-punktowej skali Likerta od 1 (nie zgadzam się) do 5 (zdecydowanie się zgadzam). W bieżącym badaniu zaadaptowaliśmy tę miarę, aby zbadać rozwój tworzenia się przywiązania do terapeuty i ocenić, w jakim stopniu terapeuta pełni rolę osoby przywiązującej. Wewnętrzna spójność w tworzeniu przywiązania wyniosła 0,77. Gruszka będzie uzupełniana przez pacjentów po każdym spotkaniu.

Inwentarz Sojuszu Roboczego – wersja skrócona (WAI – SR; Hatcher i Gillapsy, 2006). 12-elementowy kwestionariusz samooceny miał na celu ocenę roboczego sojuszu pacjent-terapeuta w trzech aspektach: zgodności co do celów terapii, zgody co do zadań terapeutycznych oraz pozytywnej więzi emocjonalnej pacjent-terapeuta. WAI-SR jest skróconą wersją oryginalnego, składającego się z 36 pozycji WAI (Horvath i Greenberg, 1989) oraz rozszerzoną wersją 6-elementowego Inwentarza Working Alliance (WAI-6; Falkenström i in., 2014). Ocenia się go w 6-punktowej skali od wcale (1) do bardzo mocno (6). Kwestionariusz ma dwie wersje: jedną oceniającą przymierze z punktu widzenia pacjenta (patrz Załącznik C) i drugą oceniającą go z punktu widzenia terapeuty (patrz Załącznik D). Został przetłumaczony na hebrajski przez Milhade (2018). Skala WAI-SR wykazała się doskonałą niezawodnością, trafnością zbieżną i trafnością predykcyjną (MacFarlane i in., 2015). Pacjenci będą wypełniać WAI-12 po każdym spotkaniu.

Pomiary wyników Lista kontrolna objawów Hopkinsa – krótka forma (HSCL-11; Lutz, Tholen, Schürch i Berking, 2006). Skala HSCL-11 jest skróconą wersją skali SCL-90-R (Derogatis i in., 1992) i zawiera 11 pozycji oceniających ogólne cierpienie objawowe na podstawie samoopisu (patrz Załącznik A). HSCL-11 jest silnie skorelowany z Globalnym Indeksem Dotkliwości (r = 0,91) i charakteryzuje się wysoką spójnością wewnętrzną (Lutz i in., 2006). Wcześniej uznano, że test HSCL-11 jest odpowiedni do wykrywania cotygodniowych zmian w nasileniu objawów w trakcie leczenia pacjentów z dużą depresją (Lutz, Stulz i Köck, 2009). W celu oceny zmian w ogólnym niepokoju, objawiającym się objawami lękowymi i depresyjnymi. HSCL-11 zostanie dostarczony po spotkaniu terapeutycznym.

Procedura Terapeuci, którzy zgodzą się na udział, otrzymają OT i PLC w losowej kolejności, w tym samym dniu, w którym przyjmują tych samych pacjentów i w kolejnym tygodniu (dla zilustrowania, terapeuta 1 może zostać losowo przydzielony do OT i PLC w następny poniedziałek , kiedy do kliniki przyjdą ci sami pacjenci). Pielęgniarka kliniki będzie obsługiwać inhalatory i również będzie ślepa na treść (OT vs. placebo). Pacjenci wyrażający zgodę na udział w badaniu wypełnią kwestionariusz demograficzny i wypełnią wszystkie pomiary badawcze (będzie to uważane za pomiar wyjściowy) oraz zostaną zaproszeni na dwie kolejne sesje badawcze ze swoimi terapeutami. Terapeuta otrzyma OT lub PLC w każdej z tych dwóch sesji, a zaraz po sesji pacjenci wypełnią skale oceny.

Dawkowanie W badaniach na ludziach (IN-OT) stosowano głównie dawki od 20 do 48 jm)Grace i wsp., 2018), przy czym w większości stosowano dawkę 24 jm. Wykazano, że na korzyści podawania OT jako dodatku do leczenia wpływa wielkość dawki (Yamasue i in., 2022; Le i in., 2022). W badaniu tym zostaną zatem wykorzystane inhalatory 24IU działające przez 7 godzin, co umożliwi terapeucie przyjęcie 4-5 pacjentów w dniu udziału w badaniu.

Strategia statystyczna Badacze wykonają modele wielopoziomowe (MLM, Bosker i Snijders, 2011), aby ocenić wpływ podawania OT u terapeutów otrzymujących OT w porównaniu z terapeutami otrzymującymi placebo. Podejście Preacher i Hayes (2008) zostanie zastosowane w celu oceny mediacyjnej roli responsywności, dostrojenia i empatii w związku pomiędzy administracją ST a rezultatem. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych (SPSS) v.25 (IBM Corp. Armonk, NY, USA) oraz w wersji R 4.1.0 pakiet „nlme” (Pinheiro, Bates, DebRoy i Sarkar, 2016).

Względy etyczne Niniejsze badania zostaną przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej WMA. W związku z tym prawa, bezpieczeństwo i dobro uczestników badania będą traktowane priorytetowo. Terapeuci i pacjenci podpiszą formularze świadomej zgody przed wzięciem udziału w jakichkolwiek procedurach związanych z badaniem. Uczestnicy będą mogli w każdej chwili opuścić badanie i zostaną poinformowani, że opuszczenie badania nie będzie miało wpływu na ich pracę i leczenie. Obecne badanie zostało przedłożone do zatwierdzenia komisji Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB) Centrum Zdrowia Psychicznego Shalvata.

Bezpieczeństwo informacji Dane kliniczne uzyskane z obiektów Teradion MHC oraz zaślepione dane uczestników będą gromadzone i przechowywane na bezpiecznie strzeżonych komputerach Clalit Health Services. Dane będą całkowicie anonimowe.

Znaczenie i nowość proponowanego badania Niniejsze badanie jest pierwszym, które ocenia skuteczność augmentacji hormonalnej dla terapeutów i jej wpływ na proces terapeutyczny pacjentów cierpiących na ostre zaburzenia psychiczne w obszarze publicznego zdrowia psychicznego. W poprzednich badaniach badających wpływ OT stosowano OT jako dodatek do leczenia, podając go bezpośrednio pacjentowi, i wykazano różne wyniki w zakresie poprawy stanu pacjentów. Co więcej, badanie dostarczy ważnych spostrzeżeń związanych z pośredniczącym wpływem OT na jej dostrojenie i reakcję na pacjenta.