Administração de oxitocina a terapeutas e seus efeitos na sintonização e capacidade de resposta percebidas pelo paciente

Nas últimas décadas, esforços foram feitos para explorar o potencial efeito aumentador dos compostos neurobiológicos para pacientes com transtornos mentais (Hertenstein et al, 2021). Um desses compostos é a ocitocina (OT), um neuropeptídeo de nove aminoácidos gerado no hipotálamo e liberado pela glândula pituitária (Brownstein et al., 1980). Foi sugerido que a oxitocina é um desses possíveis facilitadores quando administrada em ambientes clínicos (Peled-Avron et al., 2020). Estudos mostram que a administração de TO pode melhorar as habilidades sociais de crianças com transtorno do espectro do autismo (Yatawara et al., 2016; Parker et al., 2017), diminuir os sintomas de depressão e ansiedade quando administrado como complemento de antidepressivos (Scantamburlo et al. , 2015), reduzem a ansiedade e a autoavaliação negativa após a terapia de exposição (Guastella et al., 2009; Alvares et al., 2012) e melhoram a teoria da mente entre pacientes com esquizofrenia (De Coster et al., 2019; Pedersen et al., 2019; Pedersen et al. ., 2011; Modabbernia et al., 2013).

Além de seus potenciais efeitos neurais diretos, sugeriu-se anteriormente que o TO melhorava os resultados do tratamento por meio de seus efeitos nos processos interpessoais vitais que ocorrem durante a psicoterapia. Já em 2010, foi sugerido que o TO afetava o processo terapêutico através da sua capacidade de modular a confiança e o sentimento de segurança, que parecem cruciais para a ocorrência de processos terapêuticos eficazes (Olff et al., 2010). Na verdade, estudos documentaram que a administração do TO pode melhorar a confiança e a cooperação nos seres humanos (Barraza & Zak, 2009; De Dreu, 2012; Xu et al, 2019). No entanto, num estudo recente conduzido por Grossman-Giron et al. (2021), a administração de TO levou a resultados terapêuticos mais favoráveis, mas não levou a nenhuma melhoria na aliança de trabalho terapêutico entre pacientes e terapeutas.

Um modelo biocomportamental que pode explicar as evidências convincentes encontradas em Grossman-Giron et al. (2021) é o suposto papel da TO na ativação do sistema de cuidado do terapeuta. Estudos demonstram que a ativação do sistema de cuidado em resposta ao sofrimento do outro é mediada pela liberação do TO (Swain et al., 2012). Estudos que avaliam os mecanismos neurobiológicos que associam TO ao comportamento de cuidado demonstram que um bebê que chora aumenta a ativação na ínsula e no giro frontal inferior no cérebro das mães e reduz a ativação na amígdala direita, todas regiões conhecidas por estarem envolvidas na empatia e nas respostas empáticas de cuidado (Naber et al., 2010; Riem et al., 2011; Swain et al., 2012). Da mesma forma, descobriu-se que níveis elevados de OT na mãe estavam associados à resposta das mães ao stress dos seus bebés, uma tendência que foi evidente também entre mães adoptivas (Bick & Dozier, 2013). A administração de TO aos pais também foi encontrada no aumento dos comportamentos parentais em díades pai-filho (Weisman et al., 2012). Estas descobertas combinadas sugerem que o efeito da TO sobre elementos vitais da díade terapêutica, como a capacidade de resposta ao sofrimento dos pacientes e a capacidade de transmitir apoio, empatia e confiança, pode estar situado no terapeuta.

Embora nenhum estudo tenha testado anteriormente o efeito da administração de TO ao terapeuta no processo e resultado terapêutico, vários estudos correlativos forneceram suporte parcial para tal efeito. Em um estudo recente conduzido por Fisher et al. (2023), os autores examinaram a resposta hormonal dos terapeutas como um possível biomarcador de intervenções terapêuticas eficazes. Neste estudo, os níveis de OT dos terapeutas (n=6) foram medidos durante a terapia contínua de homens (n=62) que sofrem de depressão. Os autores descobriram que os níveis de TO dos terapeutas mediaram a associação entre as emoções negativas dos pacientes e a gravidade da depressão. Dito de outra forma, os autores descobriram que as emoções negativas dos pacientes estavam associadas a níveis aumentados de OT, que por sua vez estavam associados a resultados terapêuticos. Estas descobertas podem sugerir que a elevação no sistema OT pode ter produzido uma mudança nos mecanismos específicos de cuidado que produziram um resultado mais favorável.

Vários potenciais mecanismos específicos do terapeuta podem estar associados a esta elevação do TO que ocorre durante a psicoterapia. A TO está fortemente ligada à empatia, que é considerada um elemento vital do processo terapêutico (Elliott et al., 2011). Descobriu-se que a empatia percebida pelo cliente é um preditor do resultado da psicoterapia (Barrett-Lennard, 1981; Elliott et al., 2011). Outro fator potencial que provavelmente estará associado à TO e ao sistema de cuidado é a capacidade de resposta comportamental dos terapeutas, definida como a capacidade do terapeuta de ajustar suas respostas ao estado atual do cliente (Falkenstrom, 2015). Num estudo conduzido por Wu e Levitt (2020), a capacidade de resposta comportamental do terapeuta foi avaliada numa metanálise de 75 estudos. Os autores descobriram que respostas específicas são importantes em diferentes contextos terapêuticos, dentro de intervenções psicoterapêuticas e com pacientes com características diferentes. Finalmente, também pode ser especulado que a ativação do sistema de cuidado levaria a mudanças na sintonia, definida como um processo de comunhão e unidade de contato interpessoal, indo além da empatia, para criar uma experiência de conexão entre duas pessoas, proporcionando um afeto recíproco. e/ou resposta ressonante (Erskine, 1998). Estudos demonstram que quanto maior a sintonização, melhor será o resultado (Aafjes-van Doorn et al. 2022). Tomados em conjunto, estes três factores específicos do terapeuta, e a forma como são especificamente percebidos pelo paciente, podem ser mediadores mais fortes entre a TO e os resultados da terapia.

Até onde sabemos, nenhum estudo examinou até agora se o aumento do TO para terapeutas pode afetar sua resposta terapêutica, conforme percebida por seus pacientes. Este estudo visa preencher essa lacuna no conhecimento científico, testando o efeito da administração de TO aos terapeutas na empatia do terapeuta percebida pelo paciente, na capacidade de resposta comportamental do terapeuta e na sintonização dos terapeutas. Finalmente, pretendemos explorar o efeito mediador desses construtos nas mudanças no sofrimento dos pacientes.

Hipóteses de Estudo

1. Os pacientes nas sessões IN-OT experimentarão o terapeuta como mais empático, sintonizado e responsivo, em oposição ao encontro com placebo.
2. Os níveis de sofrimento na sessão após a administração do TO serão menores em comparação com os níveis de sofrimento na sessão após a administração do PLC.
3. A empatia, a capacidade de resposta e a sintonização percebidas mediarão a associação entre a administração de TO e o sofrimento do paciente.

Métodos Participantes Serão recrutados vinte funcionários da Clínica de Saúde Mental Teradion dos Serviços de Saúde Clalit, bem como 100 pacientes tratados por esses funcionários. Os critérios de inclusão dos terapeutas serão: psicoterapeutas em diferentes estágios de formação profissional, em clínica de adultos, que atendem pacientes para terapia individual. Os critérios de exclusão para terapeutas serão os psicoterapeutas autodeclararem gravidez ou amamentação. Os critérios de inclusão para os pacientes serão: pacientes que vêm para terapia regular uma ou duas vezes por semana. Os critérios de exclusão para os pacientes serão: incapacidade, por qualquer motivo, de preencher o questionário de autorrelato ou encerrar o tratamento entre os ensaios do estudo.

Medidas Medidas de processo A Escala de Experiência de Sintonia e Capacidade de Resposta do Paciente (PEAR; Snyder & Silberschatz, 2017). Uma medida de autorrelato projetada para avaliar a experiência do paciente quanto ao grau de sintonização e capacidade de resposta do terapeuta durante uma sessão de terapia. Os itens que compõem as escalas baseiam-se na avaliação geral das experiências terapêuticas dos clientes no final da reunião de tratamento e na avaliação dos terapeutas nas mesmas escalas, separadamente (Silberschatz, 2012; Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1991). Para os fins do estudo atual, apenas a versão do paciente será utilizada. A versão do paciente PEAR (PEAR-p) contém 20 afirmações, relativas à sintonização e capacidade de resposta, por exemplo: "Meu terapeuta teve empatia precisa pelas minhas necessidades e sentimentos hoje", "O que meu terapeuta fez e disse foi útil hoje". Os participantes avaliam cada item em uma escala Likert que varia de 0 a 3, que são então somados para atingir uma pontuação total de sintonização e capacidade de resposta. A experiência de sintonia e capacidade de resposta do paciente pode ser composta por três fatores distintos que avaliam as percepções do paciente sobre: ​​(1) as ações úteis do terapeuta durante uma sessão, (2) a empatia e o cuidado do terapeuta durante uma sessão, e (3) a percepção do paciente. realizações durante uma sessão de terapia. A versão Paciente do PEARS demonstrou boa confiabilidade com coeficiente ω = 0,94, assim como a versão Terapeuta com coeficiente ω = 0,96 Formação de Apego (AF; Fraley & Davis, 1997). O AF é uma medida autorrelatada de seis itens que avalia as funções relacionadas ao apego. O AF segue de perto o modelo teórico proposto por Bowlby (1969, 1977, 1982) e baseia-se nas três funções que uma figura de apego deve cumprir com base na teoria do apego: busca de proximidade, porto seguro e base segura. Os itens foram avaliados em uma escala Likert de 5 pontos, variando de 1 (Discordo) a 5 (Concordo totalmente). No presente estudo, adaptamos esta medida para examinar o desenvolvimento da formação de apego ao terapeuta, para avaliar até que ponto o terapeuta serve como uma figura de apego. A consistência interna para a formação de apego foi de 0,77. A Pêra será preenchida pelos pacientes após cada encontro.

The Working Alliance Inventory - Short Revised (WAI - SR; Hatcher & Gillapsy, 2006). Um questionário de autorrelato de 12 itens teve como objetivo avaliar a aliança de trabalho paciente-terapeuta através de três aspectos: acordo sobre os objetivos da terapia, acordo sobre as tarefas terapêuticas e vínculo emocional positivo paciente-terapeuta. O WAI-SR é uma versão resumida do WAI original de 36 itens (Horvath & Greenberg, 1989) e uma versão estendida do Working Alliance Inventory de 6 itens (WAI-6; Falkenström et al., 2014). É avaliado em uma escala de 6 pontos que varia de nada (1) a muito (6). O questionário tem duas versões: uma avaliando a aliança do ponto de vista do paciente (ver Apêndice C) e outra avaliando-a do ponto de vista do terapeuta (ver Apêndice D). Foi traduzido para o hebraico por Milhade (2018). O WAI-SR demonstrou excelente confiabilidade, validade convergente e validade preditiva (MacFarlane et al., 2015). Os pacientes preencherão o WAI-12 após cada encontro.

Medidas de resultados A lista de verificação de sintomas de Hopkins - formato abreviado (HSCL-11; Lutz, Tholen, Schürch, & Berking, 2006). O HSCL-11 é uma versão resumida do SCL-90-R (Derogatis et al., 1992) e inclui 11 itens que avaliam o sofrimento sintomático geral através de autorrelato (ver Apêndice A). O HSCL-11 está altamente correlacionado com o Índice de Gravidade Global (r = 0,91) e possui alta consistência interna (Lutz et al., 2006). O HSCL-11 foi anteriormente considerado adequado para detectar alterações semanais na gravidade dos sintomas durante o tratamento em pacientes com transtorno de depressão maior (Lutz, Stulz, & Köck, 2009). Para avaliar alterações no sofrimento geral, manifestadas por sintomas de ansiedade e depressão. O HSCL-11 será entregue após o encontro terapêutico.

Procedimento Os terapeutas que concordarem em participar receberão TO e PLC em ordem aleatória, no mesmo dia em que atenderem os mesmos pacientes e na semana consecutiva (para ilustrar, o terapeuta 1 pode ser designado aleatoriamente para receber TO na segunda-feira e PLC na próxima segunda-feira , quando os mesmos pacientes chegarão à clínica). A enfermeira da clínica manuseará os inaladores e também não terá conhecimento do conteúdo (OT vs. placebo). Os pacientes que concordarem em participar preencherão um questionário demográfico e todas as medidas do estudo (isso será considerado como medida inicial), e serão agendados para realizar duas sessões consecutivas de pesquisa com seus terapeutas. O terapeuta receberá TO ou PLC em cada uma dessas duas sessões, e logo após a sessão os pacientes preencherão as escalas de avaliação.

Os estudos de Dosagem Humana (IN-OT) empregam principalmente dosagens entre 20 e 48 UI (Grace et al., 2018), com a maioria usando uma dose de 24 UI. Os benefícios da administração de OT como complemento do tratamento demonstraram ser influenciados pela magnitude da dose (Yamasue et al., 2022; Le et al., 2022). Este estudo utilizará, portanto, inaladores de 24 UI com duração de 07 horas, permitindo que o terapeuta atenda de 4 a 5 pacientes no dia da participação na pesquisa.

Estratégia estatística Modelos multiníveis (MLM, Bosker & Snijders, 2011) serão realizados pelos investigadores para avaliar os efeitos da administração de OT em terapeutas que recebem OT versus placebo. A abordagem de Preacher e Hayes (2008) será empregada com o propósito de avaliar o papel mediador da capacidade de resposta, sintonia e empatia na associação entre a administração do TO e o resultado. As análises estatísticas serão realizadas utilizando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v.25 (IBM Corp. Armonk, NY, EUA), bem como no R Versão 4.1.0 pacote 'nlme' (Pinheiro, Bates, DebRoy, & Sarkar, 2016).

Considerações éticas Esta pesquisa será realizada de acordo com os princípios éticos da Declaração WMA de Helsinque. Como tal, os direitos, a segurança e o bem-estar dos participantes do estudo serão priorizados. Terapeutas e pacientes assinarão formulários de consentimento informado antes de participar de qualquer procedimento relacionado ao estudo. Os participantes poderão sair do estudo a qualquer momento e serão informados de que a saída do estudo não afetará seu trabalho ou tratamento. O presente estudo é submetido à aprovação do comitê do Institutional Review Board (IRB) do Shalvata Mental Health Center.

Segurança da informação Os dados clínicos obtidos nas instalações do Teradion MHC e os dados cegos dos participantes serão coletados e armazenados em computadores protegidos com segurança dos Serviços de Saúde Clalit. Os dados serão completamente anonimizados.

Importância e novidade do estudo proposto Este estudo é o primeiro a avaliar a eficácia do aumento hormonal para terapeutas e sua influência no processo terapêutico com pacientes que sofrem de sofrimento agudo no domínio da saúde mental pública. Estudos anteriores que exploraram o efeito do TO aplicaram o TO como um complemento ao tratamento, administrando-o diretamente ao paciente, e mostraram resultados diferentes na melhora dos pacientes. Além disso, o estudo fornecerá informações importantes relacionadas à influência mediadora da TO em sua sintonização e capacidade de resposta ao paciente.