Mechanismus účinku chlormethinového (CL) gelu v léčbě dospělých pacientů s MF-CTCL (GR-CTCL_CL)

ODŮVODNĚNÍ Chlormethin je topické alkylační činidlo, jehož role v MF-CTCL byla během posledních 40 let rozsáhle studována. I když je jeho účinnost dobře prokázána, bylo vzneseno mnoho bezpečnostních obav kvůli vysoké míře opožděné kožní přecitlivělosti na vodné roztoky, které omezují dlouhodobé používání chlormethinu v klinické praxi. Bylo prokázáno, že úplná odpověď na topický chlormethin je spojena s nižším rizikem progrese onemocnění. V souladu s tím klinické údaje potvrzují, že chlormethinový gel je bezpečná a účinná léčba, kterou lze použít v časných a pokročilých stádiích kožních lymfomů. Ve studii 23 pacientů s mycosis fungoides stadia IA-IIB z centra výzkumníků byla zaznamenána celková odpověď 65,22 % po 9 měsících léčby topickým chlormethinem. Navíc v nedávné multicentrické řecké studii, která zahrnovala 58 pacientů s mycosis fungoides stadia IA-IIB, bylo dosaženo celkové míry odpovědi 80,8 % po 9 měsících léčby. Ve stejné studii byla také popsána lepší odpověď u pacientů s náplastmi ve srovnání s plaky nebo nádory. Bohužel, výskyt kožních lékových reakcí byl hlavní příčinou přerušení léčby ve studiích hodnotících chlormethin bez ohledu na lékovou formu, což negativně ovlivnilo dosažení terapeutické odpovědi. Ve studii výzkumníků byla těžká dermatitida jednou z hlavních příčin přerušení léčby, která se vyskytla u 15,5 % pacientů.

Snížení frekvence aplikace (podle SmPC) a lokální použití steroidů představují strategie umožňující léčbu dermatitidy s cílem udržet pacienty na léčbě CL gelem a zabránit přerušení léčby. Přítomnost nebo závažnost dermatitidy ve studované populaci nebyla spojena s ORR, což naznačuje, že rozvoj dermatitidy neovlivnil pravděpodobnost odpovědi. Již dříve bylo navrženo, že dermatitida může být prognostickým indikátorem klinické odpovědi. Tyto údaje zdůrazňují nesplněnou potřebu vysvětlit význam dermatitidy po topické aplikaci chlomethinu a imunologické změny za nimi a jak tyto změny ovlivňují klinickou odpověď. Kromě toho standardizací techniky CyTOF ve vzorcích CTCL z kožních biopsií pacientů s CTCL výzkumníci stanovili metodologii pro identifikaci a počítání různých buněčných populací in situ a jejich interakcí s mikroprostředím nádoru. Předběžná data výzkumníků prokázala, že vyhodnocení imunitního profilu pacientů s MF-CTCL odhalilo rozdíly v poměru buněk, které přesně ukazují heterogenitu, která charakterizuje různá stadia MF.

Na základě klinických a biologických výsledků výzkumníků by chtěli vyšetřovatelé dále zkoumat změnu v procentu i profilu maligních a zánětlivých buněk pomocí analýzy CyTOF a dále zkoumat cesty (např. OX40, PDL1) zapojené do tohoto procesu.

CÍLE VÝZKUMU (KLINICKÉ, BIOLOGICKÉ A PACIENTEM HLÁŠENÉ VÝSLEDKY - KVALITA ŽIVOTA) 3.1 Klinické cíle

3.1.1 Účinnost léčby CL gelem v běžné lékařské praxi u pacientů s MF:

• Hodnocení klinické odpovědi pomocí mSWAT

• Doba odezvy (definovaná jako interval od prvního splnění kritérií měření pro CR a PR do prvního data, kdy je dokumentováno progresivní onemocnění), čas do další léčby (TNTT: definován jako čas od doby, kdy je zaznamenána další léčba )
• Korelace mezi výskytem dermatitidy a klinickou odpovědí
• kvalitu života pacientů
• Spotřeba chlormethinové gelové tuby
• bezpečnost a snášenlivost léčby CL gelem: četnost kožních nežádoucích účinků 3.2 Biologické cíle Pro tuto část studie byla změřena procentuální změna maligních a zánětlivých buněk, profil zánětlivých (nových a stávajících) a maligních buněk u všech pacientů s MF léčených Dále budou měřeny chlormethinový gel (s dermatitidou nebo bez dermatitidy), cytokiny a signální dráhy na úrovni jedné buňky.

3.2.1 Hodnocení Výskyt dermatitidy (před jakoukoli lokální aplikací steroidů) Klinická odpověď (alespoň skóre > 50 % zlepšení oproti výchozí hodnotě) V 6. a 12. měsíci

• Hodnocení vlivu léčby chlormethinovým gelem na maligní a zánětlivé buňky
• Hodnocení vlivu ošetření chlormethinovým gelem na profil Th1/Th2 cytokinů (ELISA)
• Hodnocení dopadu, který má léčba CL gelem na signální dráhy JAK/STAT, NF-κB AKT, MAP (Western blotting) 3.3 Výsledky hlášené pacientem – kvalita života (SKINDEX-29) Změna kvality života (QoL) oproti výchozímu stavu v Evropské organizaci pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) na stupnici symptomů souvisejících s onemocněním SKINDEX-29 při každé návštěvě.

3.4 Studie Populace Pacienti s MF léčení CL gelem jako monoterapie. Návrh studie je uveden na obrázku níže.

Tato studie bude zahrnovat 40 pacientů léčených CL gelem v monoterapii.

Pacienti trvale přeruší studijní léčbu, pokud jsou splněny následující podmínky:

• Pacienti stále nejsou schopni tolerovat léčbu CL gelem ve snížené frekvenci při současném podávání kortikosteroidů.

Všichni pacienti budou hodnoceni každý měsíc po dobu prvních tří měsíců a poté každé 3 měsíce (v 6., 9., 12. měsíci) podle aktuální klinické praxe.

V případě dermatitidy se pacientovi doporučuje pokračovat v léčbě se sníženou frekvencí každý druhý den nebo každý třetí den. Steroidy budou použity pouze v případě, že redukovaný rozvrh nebude dostatečný. Může dojít k dočasnému přerušení léčby na dobu 2 týdnů a poté může být léčba znovu zahájena.

3.5 Cíle výzkumu (podrobně) Klinická, biologická a kvalita života pacienta 3.5.1 Klinický cíl

• Efektivita léčby CL gelem v běžné lékařské praxi u pacientů s MF: Celková míra odpovědi (ORR), definovaná jako podíl pacientů, kteří dosáhli CR nebo PR (alespoň skóre > 50% zlepšení oproti výchozí hodnotě), u všech pacientů určených mSWAT, do 12 měsíců od zahájení léčby CL gelem.

• Doba trvání odpovědi (RD), čas do další léčby (TNTT) v rámci studie
• bezpečnost a snášenlivost léku: Frekvence kožních nežádoucích účinků se zaměřením na dermatitidu, doba do výskytu a trvání dermatitidy a také procento pacientů s dermatitidou, kteří zůstali na léčbě na konci studie
• Korelace mezi výskytem dermatitidy a klinickou odpovědí (ORR u pacientů, kteří mají nebo nemají dermatitidu během léčby chlormethinovým gelem)
• kvalita života pacientů (pomocí nástroje Skindex-29) užívajících CL gel na začátku a na konci léčby
• Spotřeba chlormethinové gelové tuby odhadnutá na základě lékařského předpisu a prohlášení pacientů 3.6 Biologické cíle

Pro tuto část studie byla procentuální změna maligních a zánětlivých buněk, profil zánětlivých (nových a stávajících) a maligních buněk u všech pacientů s MF léčených chlormethinovým gelem (s dermatitidou nebo bez dermatitidy), cytokiny a signálními cestami na úrovni jedné buňky se bude měřit také v:

• Základní linie

  o výskyt dermatitidy (před jakoukoliv lokální aplikací steroidů)

  • Klinická odpověď (alespoň skóre > 50% zlepšení oproti výchozí hodnotě)
  • V 6. a 12. měsíci
• Hodnocení vlivu ošetření chlormethinovým gelem na maligní a zánětlivé buňky pomocí hmotnostní cytometrie (CyTOF)
• Hodnocení vlivu ošetření chlormethinovým gelem na profil Th1/Th2 cytokinů (ELISA)
• Hodnocení dopadu, který má léčba CL gelem na signální dráhy JAK/STAT, NF-KB, AKT, MAP (analýza western blot)

Histologický popis kůže, imunohistochemie a PCR se v klinické rutinní praxi používají k hodnocení maligních T buněk a klonality.

Průzkumná studie bude využívat jak krevní vzorky, tak kožní biopsie odebrané v rámci rutinního řízení testů pacientů pro studium mechanismu účinku CL gelu (1)

• patofyziologie dermatitidy po aplikaci CL gelu (2)

Výše uvedené budeme korelovat s klinickou účinností léčby CL gelem (3), stejně jako výskytem dermatitidy a klinickou odpovědí u pacientů s MF (4).

Konkrétněji

• profil maligních a zánětlivých buněk charakterizací imunitních buněk pocházejících ze suspenzí jednotlivých buněk z biopsií a/nebo PBMC pomocí hmotnostní cytometrie

Zapojené signální dráhy, jako jsou JAK/STAT, NF-KB, AKT, MAP kinázy identifikací stavu fosforylace implikovaných proteinů analýzou Western blot

3.7 Výsledky hlášené pacientem – kvalita života (SKINDEX-29) Definice: Změna kvality života (QoL) od výchozí hodnoty v Evropské organizaci pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) Škály symptomů souvisejících s onemocněním SKINDEX-29 při každém návštěva.

Skindex-29 je dotazník specifický pro kožní onemocnění, který komplexně hodnotí vliv kožních onemocnění na kvalitu života pacienta. Byl speciálně vyvinut k detekci změn v průběhu času a také rozdílů mezi pacienty s různými kožními onemocněními. Dotazník pokrývá oblasti považované za klíčové v nástroji určeném k hodnocení kvality života, jako jsou: stupeň symptomů, psychosociální fungování a emoční stav. Verze s 29 položkami je vylepšením předchozí verze s 61 položkami. Původně byl napsán v angličtině a již byl přeložen a ověřen v jiných jazycích. Skindex-29 se dotazuje, jak často (nikdy, zřídka, někdy, často, stále) během předchozích čtyř týdnů pacient pociťoval účinek popsaný u každé položky. Sedm položek se týká domény symptomů, deset položek emoční domény a dvanáct položek funkční domény. Všechny odezvy jsou převedeny na lineární stupnici 100 v rozmezí od 0 (žádný účinek) do 100 (účinek se projevoval po celou dobu). Skindex skóre se uvádí jako skóre tří škál, odpovídající třem doménám; škálové skóre je průměrem odpovědí pacienta na položky v dané doméně.

Pět různých kategorií pro škálu symptomů a čtyři pro stupnice Emoce a fungování bylo rozděleno do kategorií, jak je shrnuto v tabulce níže:

Emoční příznaky fungují velmi málo <6 <4 <4 mírné 6-24,9 4-10,9 4-10,9 Střední 25-49.9 11-25.9 11-32.9 Těžké ≥50 26-49,9 ≥33 Extrémní ≥50