Proveditelnost dechového cvičení u starších dospělých po operaci kolene

Pooperační komplikace, definované jako jakákoli událost odchylující se od normálního zotavení,1 negativně ovlivňují fyziologickou a psychologickou pohodu pacientů a představují významnou finanční zátěž pro zdravotnické systémy.2-4 Z odhadovaných 312 milionů operací provedených ročně končí 7–20 % jednou nebo více komplikacemi.5-7 Chirurgie představuje téměř 40 % výdajů nemocnic, přičemž pooperační komplikace jsou zodpovědné za více než polovinu těchto nákladů.2,8 Komplikace se pohybují od mírných (např. nevolnost, zácpa) až po závažné (např. infekce, sepse), přispívají k pooperačním morbiditám, jako je bolest, úzkost a deprese, a dokonce k úmrtnosti v případě nedostatečné léčby.4,6,9 Jejich intenzitu ovlivňuje typ zákroku, rizikové faktory pacienta a perioperační management.10-14 Starší dospělí (≥65 let) jsou obzvláště zranitelní, protože stárnutí mění neuroendokrinní a imunitní funkce klíčové pro zotavení.9,15,16 Tvoří 32–53 % chirurgických pacientů na celém světě,15,17 a předpokládá se, že toto číslo do roku 2030 vzroste minimálně o 10 %.7,18 Totální artroplastika kolena (TKA) představuje přibližně 55 % zákroků v této skupině a očekává se, že do roku 2040 vzroste o 14 %.19,20 Navzdory pokrokům v chirurgické praxi zažívá asi 12 % starších dospělých po TKA komplikace.21,22 S rostoucím stárnutím populace mohou miliony lidí čelit zvýšenému riziku pooperačních komplikací a souvisejících morbidit.

Primárním mechanismem přispívajícím k těmto komplikacím je operační stresová reakce (SSR), vrozená neuroendokrinní, metabolická a imunitní reakce určená k udržení homeostázy po poškození tkáně.3,6,9 Když dojde k operaci, paraventrikulární jádro (PVN) hypotalamu detekuje fyziologické stresové signály a spustí aktivaci sympatického nervového systému (SNS) a osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA).6,9 Osa HPA reguluje cirkulující kortizol a cirkadiánní rytmus,23,24 ale nadměrná aktivace SNS během operace tento systém narušuje, což způsobuje prodloužené zvýšení hladiny kortizolu a zploštění cirkadiánních křivek.9,25 Plošší křivky kortizolu byly spojeny s větší pooperační bolestí, úzkostí a depresí.23,24,26 Proto může dysregulace osy HPA zesílit pooperační morbidity, zejména u starších dospělých.9,23,27 Ačkoli je SSR nezbytná pro hojení,9,28,29 autonomní nerovnováha způsobená přetrvávající aktivitou SNS a sníženým výstupem parasympatického nervového systému (PNS) může přetrvávat týdny po operaci.9,28,30 Důkazy naznačují, že posílení výstupu PNS může vyvážit autonomní nervový systém (ANS), oslabit stresovou reakci a zlepšit výsledky zotavení.29,31-33 Vzhledem k rostoucímu počtu starších dospělých podstupujících TKA existuje jasná potřeba bezpečných behaviorálních intervencí, které aktivují PNS, aby zmírnily dysregulaci SSR a související komplikace.

PNS, neboli systém „odpočinku a trávení“, obnovuje rovnováhu po aktivaci SNS.34-36 Tento systém je primárně zprostředkován bloudivým nervem (nervus vagus), který reguluje mimovolní procesy, jako je srdeční frekvence, dýchání a trávení.34,37,38 Signalizace bloudivým nervem mezi mozkem, plícemi a srdcem vytváří respirační sinusovou arytmii (RSA), rytmickou fluktuaci srdeční frekvence s dýcháním, která slouží jako biomarker tonu vagu a aktivity PNS.40,41 Vyšší tonus vagu odráží větší parasympatickou kapacitu a koreluje se zlepšenou psychologickou a fyziologickou pohodou.33,41 Bloudivý nerv také moduluje osu HPA regulací kortikotropin-uvolňujícího hormonu (CRH) v PVN, což ovlivňuje následné uvolňování ACTH a kortizolu.9,34,42 Výzkum ukazuje inverzní vztah mezi tonem vagu a aktivitou HPA,34,42,43 což naznačuje, že snížený tonus vagu, jak je vidět při dysregulaci SSR, koreluje s horšími psychologickými výsledky, jako je bolest, úzkost a deprese.44,45 Posílení tonu vagu pomocí intervencí podporujících RSA tedy může usnadnit autonomní rovnováhu, regulaci HPA a zlepšené pooperační zotavení.

Dechová cvičení jsou slibným nefarmakologickým přístupem k dosažení tohoto účinku. Definovaná jako záměrná regulace dechové frekvence a rytmu za účelem ovlivnění fyziologických stavů,32,46 dechová cvičení mohou posílit výstup PNS a působit proti nadměrné aktivaci SNS během SSR.31,33 Praktiky, jako je rezonanční dýchání, při kterém se dýchání zpomalí na čtyři až sedm nádechů za minutu, přirozeně vyvolávají RSA a zvyšují tonus vagu.47-49 Rezonanční dýchání bylo spojeno s regulací HPA (50) a snížením bolesti, úzkosti a deprese.46,51,52 Jen málo studií však zkoumalo jeho dopad na pooperační výsledky u starších dospělých po TKA.

Tato studie zkoumá Box Breathing jako proveditelné doplnění k běžné perioperační péči (CAU) pro starší dospělé podstupující TKA. Box Breathing je kontrolovaná dechová technika, kde každá část cvičení (nádechy, výdechy a zadržení dechu) má stejnou dobu trvání.46,53 Cvičení lze přizpůsobit tak, aby dosáhlo rychlostí rezonančního dýchání, které stimuluje RSA, zvyšuje tonus vagu a aktivuje PNS.47-49 Box Breathing je dostupný, nízkonákladový a snadno naučitelný, vyžaduje minimální časové závazky a žádné vybavení, což podporuje jeho proveditelnost u starších chirurgických pacientů.

Předběžné studie naznačují, že Box Breathing zlepšuje fyziologické a psychologické výsledky zvýšením aktivity PNS a snížením vzrušení SNS.46,53,54 Kontrolovaná zadržení dechu mohou dále snížit stres a úzkost zlepšením tolerance oxidu uhličitého.51,55 Současná studie navrhuje, že Box Breathing může oslabit dysregulaci HPA vyvolanou SSR a zploštění cirkadiánních křivek kortizolu, čímž zlepší bolest, úzkost, depresi a kvalitu zotavení u starších dospělých podstupujících TKA.