Struktureret skræddersyet genoptræning efter hoftefragilitetsbrud (STRATIFY)

Hvert år indlægger britiske hospitaler 70.000 mænd og kvinder over 60 år med hoftebrud. Selv med operation dør 30% af patienterne inden for et år. Blandt overlevende går 25 % aldrig igen, og 22 % går fra selvstændig bolig til plejehjem. Dette fik 81 globale samfund til at støtte en opfordring til handling for at forbedre akut multidisciplinær behandling efter hoftebrud.

Et nyligt Cochrane systematisk review understøtter rehabilitering på hospitaler som en effektiv tilgang til at reducere dødeligheden efter hoftebrud. Imidlertid varierede karakteren af ​​rehabiliteringsinterventionerne betydeligt, hvilket begrænsede konklusionerne om de optimale komponenter. Denne usikkerhed har oversat til, at NICE-vejledning er begrænset til daglig mobilisering og regelmæssig fysioterapigennemgang.

Generaliserbarheden af ​​evidensen er også begrænset, da mange rehabiliteringsforsøg forsøgte at tage højde for forskelle i hoftefrakturpopulationen ved at målrette homogene undergrupper såsom patienter med kognitiv svækkelse, kvinder eller fra plejehjem. Det er derfor usikkert, om interventioner, der vurderes som 'effektive', er gældende for alle patienter eller for den målrettede undergruppe. Dette giver igen udfordringer med hensyn til, hvordan disse interventioner kan implementeres, når undergrupper konkurrerer om begrænsede ressourcer fra National Health Service (NHS).

En indsats baseret på stratificeret rehabilitering kan give svar på disse usikkerheder. Stratificeret rehabilitering betragter en hel befolkning, der konkurrerer om ressourcer for at identificere undergrupper af patienter med forskellig risiko for dårlige resultater. Undergrupper matches derefter til rehabilitering skræddersyet til deres behov for at optimere resultater på tværs af hele befolkningen. Overlevere af hoftebrud beskrev for nylig denne skræddersyede tilgang som nøglen til vellykket bedring. En stratificeret tilgang anses endvidere for at være central for fremskridtene inden for sundhedsvæsenet ifølge NHS og House of Lords Science and Technology Committee. Selvom en tilgang til at matche rehabilitering til patientundergrupper med forskellige risici for dårlige resultater er intuitiv og effektiv til andre tilstande, er den ikke blevet testet for rehabilitering efter hoftebrud.

En stratificeret tilgang til rehabilitering efter hoftebrud blev efterfølgende udviklet. Undersøgelsen er designet i samarbejde med patienter og plejere, sundhedspersonale, der arbejder i hospitalsmiljøet, sundhedstjenesteforskere og statistikere. Protokollen er blevet videnskabeligt vurderet gennem finansieringsansøgningsprocessen (med ekstern peer review) og af eksperter inden for ortogeriatrisk rehabiliteringsforskning.

For det første udviklede og validerede efterforskerne et undergrupperingsværktøj 'the stratify hip algorithm' (baseret på tre multivariable forudsigelsesmodeller) til at identificere patienter med lav-, mellem- og højrisiko for død og/eller ændring i bopæl (til et højere niveau) of care) ved at bruge journaler for over 170.000 patienter indlagt på et af 173 hospitaler i England og Wales. Tilgangen kræver hjemmesideindtastning af 5 stykker information (alder, køn, præfrakturmobilitet, præfrakturophold og demensdiagnose) for at generere en risikoopgave.

Næste matchede interventioner blev designet for hver undergruppe identificeret af algoritmen. Disse interventioner blev informeret om kvalitative interviews med patienter, fysioterapeuter og det tværfaglige team, en paraplygennemgang af systematiske reviews af ældre voksne, der gennemgik rehabiliteringsinterventioner i akutte omgivelser, nylige systematiske (herunder Cochrane) reviews, internationale retningslinjer, konsultation med vores offentlige og patientinddragelsesgruppen 'TROOP' (yderligere detaljer om TROOP findes på www.ppitroop.co.uk), og en interventionsudviklingsworkshop og undersøgelse (ved at følge en nominel gruppeteknik) for at prioritere komponenter med nøgleinteressenter. Interventionerne omfatter selvstyret træning (lavrisikoundergruppe); uddannelse, et målorienteret mobilitetsprogram og forbedret udskrivningsplanlægning (undergruppe med middel risiko); og uddannelse, et målorienteret dagliglivsprogram og forbedret vurdering (højrisikoundergruppe). Omsorgspersoner for deltagere i mellem- og højrisikoundergrupperne vil blive inviteret til at deltage for at modtage træning i at støtte deltagere med deres programmer.

Det overordnede formål med en fremtidig hovedundersøgelse er at bestemme den kliniske- og omkostningseffektivitet af at tilføje en intervention til sædvanlig pleje designet til at forbedre resultaterne af akut behandling for ældre voksne efter hoftebrud. Adskillige usikkerheder vil først blive behandlet gennem dette randomiserede gennemførlighedsforsøg.

Det primære formål med dette gennemførligheds- og pilot-randomiserede forsøg er at bestemme den foreslåede interventions behandlingskvalitet.

Sekundære mål søger at bestemme:

1. Interventionens accept af deltagere, plejere og terapeuter.
2. Barrierer og muligheder for interventionslevering.
3. Antal screenede, kvalificerede, henvendte, rekrutterede og fastholdte deltagere (og plejere).
4. Acceptabilitet, fuldstændighed og beskrivende sammenligning af indsamling af resultatdata.
5. Optælling af utilsigtet afblænding af resultatbedømmere.
6. Antal bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE).
7. Vejledende stikprøvestørrelse for et endeligt forsøg.

Tres deltagere vil blive rekrutteret (30 pr. behandlingsarm) med vurderinger ved baseline, interventionsafslutning og 12-ugers opfølgning. Indgrebet starter inden for 72 timer efter operationen og slutter ved udskrivelse fra akuthospitalet. Gennemførlighedskriterier er blevet specificeret på forhånd for at afgøre, om forsøget vil udvikle sig til et endeligt forsøg.