Strukturovaná rehabilitace na míru po zlomenině křehké kyčle (STRATIFY)

Každý rok nemocnice ve Spojeném království (UK) přijmou 70 000 mužů a žen ve věku nad 60 let se zlomeninou kyčle. I při operaci zemře 30 % pacientů do jednoho roku. Mezi přeživšími 25 % už nikdy nechodí a 22 % přechází z nezávislého života do pečovatelských domů. To vedlo 81 světových společností k podpoře výzvy k akci ke zlepšení akutní multidisciplinární péče po zlomenině kyčle.

Nedávný Cochranův systematický přehled podporuje rehabilitaci v nemocnici jako účinný přístup ke snížení mortality po zlomenině kyčle. Povaha rehabilitačních intervencí se však značně lišila, což omezovalo závěry o optimálních složkách. Tato nejistota se promítla do toho, že vedení NICE bylo omezeno na každodenní mobilizaci a pravidelnou fyzioterapii.

Zobecnitelnost důkazů je také omezená, protože mnoho rehabilitačních studií se pokoušelo vysvětlit rozdíly v populaci zlomenin kyčle zacílením na homogenní podskupiny, jako jsou pacienti s kognitivní poruchou, ženy nebo z pečovatelských ústavů. Není tedy jisté, zda jsou intervence považované za „účinné“ pro všechny pacienty nebo pro cílovou podskupinu. To zase přináší problémy, pokud jde o to, jak mohou být tyto intervence implementovány, když podskupiny soutěží o konečné zdroje Národní zdravotní služby (NHS).

Odpovědi na tyto nejistoty může poskytnout intervence založená na stratifikované rehabilitaci. Stratifikovaná rehabilitace bere v úvahu celou populaci soutěžící o zdroje k identifikaci podskupin pacientů s různým rizikem špatných výsledků. Podskupinám je pak přiřazena rehabilitace přizpůsobená jejich potřebám, aby se optimalizovaly výsledky napříč celou populací. Lidé, kteří přežili zlomeninu kyčle, nedávno popsali tento přizpůsobený přístup jako klíč k úspěšnému zotavení. Podle NHS a Výboru pro vědu a technologii Sněmovny lordů je navíc stratifikovaný přístup považován za ústřední pro pokrok ve zdravotnictví. Ačkoli je přístup přizpůsobení rehabilitace podskupinám pacientů s různým rizikem špatných výsledků intuitivní a účinný pro jiné stavy, nebyl testován pro rehabilitaci po zlomenině kyčle.

Následně byl vyvinut stratifikovaný přístup k rehabilitaci po zlomenině kyčle. Studie byla navržena ve spolupráci s pacienty a pečovateli, zdravotnickými pracovníky pracujícími v nemocničním prostředí, výzkumníky ve zdravotnictví a statistiky. Protokol byl vědecky zhodnocen prostřednictvím procesu žádosti o financování (s externím peer review) a odborníky v oblasti výzkumu ortogeriatrické rehabilitace.

Nejprve výzkumníci vyvinuli a ověřili podskupinový nástroj „algoritmus stratifikace kyčle“ (založený na třech multivariabilních predikčních modelech) k identifikaci pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem úmrtí a/nebo změny bydliště (na vyšší úroveň). péče) pomocí záznamů pro více než 170 000 pacientů přijatých do jedné ze 173 nemocnic v Anglii a Walesu. Tento přístup vyžaduje zadání 5 informací na webové stránce (věk, pohlaví, mobilita před zlomeninou, bydliště před zlomeninou a diagnóza demence), aby bylo možné vygenerovat přiřazení rizika.

Další odpovídající intervence byly navrženy pro každou podskupinu identifikovanou algoritmem. Tyto intervence byly založeny na kvalitativních rozhovorech s pacienty, fyzioterapeuty a multidisciplinárním týmem, zastřešujícím přehledem systematických přehledů starších dospělých, kteří podstoupili rehabilitační intervence v akutním prostředí, nedávnými systematickými (včetně Cochrane) přehledů, mezinárodními doporučeními, konzultacemi s naší veřejností a skupina pro zapojení pacientů „TROOP“ (další podrobnosti o TROOP jsou k dispozici na www.ppitroop.co.uk) a workshop pro vývoj intervencí a průzkum (podle techniky nominální skupiny) s cílem stanovit priority složek s klíčovými zainteresovanými stranami. Intervence zahrnují samostatné cvičení (podskupina s nízkým rizikem); vzdělávání, program mobility zaměřený na cíl a rozšířené plánování propouštění (podskupina se středním rizikem); a vzdělávání, cílově orientované aktivity každodenního života a rozšířené hodnocení (podskupina s vysokým rizikem). Pečovatelé o účastníky ve středně a vysoce rizikových podskupinách budou pozváni, aby se zúčastnili školení o podpoře účastníků v jejich programech.

Zastřešujícím účelem budoucí hlavní studie je určit klinickou a nákladovou efektivitu přidání intervence k obvyklé péči určené ke zlepšení výsledků akutní péče o starší dospělé po zlomenině kyčle. Prostřednictvím této randomizované studie proveditelnosti bude nejprve vyřešeno několik nejistot.

Primárním cílem této proveditelnosti a pilotní randomizované studie je určit věrnost léčby navrhované intervence.

Sekundární cíle se snaží určit:

1. Přijatelnost intervence pro účastníky, pečovatele a terapeuty.
2. Bariéry a prostředky umožňující zásah.
3. Počet prověřených, způsobilých, oslovených, přijatých a udržených účastníků (a pečovatelů).
4. Přijatelnost, úplnost a popisné srovnání sběru výstupních dat.
5. Počet neúmyslných oslepení hodnotitelů výsledků.
6. Počet nežádoucích příhod (AE) a závažných nežádoucích příhod (SAE).
7. Orientační velikost vzorku pro definitivní zkoušku.

Bude vybráno 60 účastníků (30 na léčebné rameno) s hodnocením na začátku, na konci intervence a 12týdenním sledování. Intervence začne do 72 hodin po operaci a skončí propuštěním z akutní nemocnice. Kritéria proveditelnosti byla specifikována a priori, aby se určilo, zda pokus postoupí do konečného pokusu.