Klinische und geriatrische Beurteilung bei älteren Patienten vor und nach der TAVI- oder MitraClip-Positionierung

Die Aortenstenose (AS) ist eine fortschreitende chronische Herzklappenerkrankung, die fortschreitend und schnell zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz führt. Diese für ältere Menschen typische Pathologie nimmt zusammen mit dem Alter der Bevölkerung zu und ist ein Kandidat für die Entwicklung weniger invasiver und innovativer Therapien, die die Behandlung älterer Patienten mit Polypathologie und hoher Komorbidität ermöglichen. Nach den neuesten Leitlinien zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen ist die degenerative AS die häufigste Klappenerkrankung in den westlichen Ländern, insbesondere in der Altersgruppe der über 65-Jährigen. Die degenerative AS ist in ihrer schwersten Form ein stark schwächender chronischer Zustand, der durch Symptome wie solchen präkordialen Schmerz, der auf Angina pectoris hindeutet, vorübergehend veränderter Bewusstseinszustand oder Synkope, Dyspnoe und andere Herzinsuffizienzsymptome als Folge eines verringerten Schlagvolumens gekennzeichnet sind. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit (2) schätzte die Prävalenz von AS in der älteren Bevölkerung über 75 Jahren auf 12,4 %, während die Prävalenz von schwerer AS 3,4 % betrug. Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Auftreten der Symptome beträgt etwa 2-3 Jahre. Der natürliche Krankheitsverlauf wird durch eine konservative Behandlung nicht verändert, und bis heute wird der chirurgische Aortenklappenersatz sowohl von den amerikanischen als auch von den europäischen Leitlinien für Patienten mit schweren symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion empfohlen (80 Jahre erhalten nennenswerte Ergebnisse mit a weniger als 10 % Mortalität und Morbidität zwischen 5 und 10 %. Einige Bedingungen, wie das Vorhandensein von Komorbiditäten (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Vaskulopathie, chronisches Nierenversagen, Demenz und andere) und das fortgeschrittene Alter der Patienten, machen die Operation zu riskant oder unmöglich. Daher wird derzeit etwa ein Drittel der Patienten im fortgeschrittenen Alter nicht operiert.

Nach dem „ersten Menschen“ aus dem Jahr 2002 wurde TAVI 2007 in der Klinik eingeführt und hat schnell Kritikerlob gewonnen. Bisher wurden etwa 150.000 TAVI-Eingriffe durchgeführt, Tendenz steigend.

Der methodische Ansatz der Techniken umfasst verschiedene Ansätze: transfemoral, transapikal (die beiden beliebtesten), transaxillär, transaortisch.

Die enorme Verbreitung der Methode folgt der wachsenden Nachfrage. Eine konservative Behandlung der SA garantiert jede Verbesserung; Eine optimierte medikamentöse Therapie ist weder in der Lage, die damit verbundene Symptomatik zu mildern, noch die Grunderkrankung zu beseitigen.

Die Operation erfordert den Einsatz des extrakorporalen Kreislaufs und bleibt, obwohl möglichst wenig invasiv durchgeführt, ein Eingriff, bei dem ältere Patienten mit Polypathologie und hoher Komorbidität kaum angesprochen werden.

Eine klinische Bewertung und ein mehrdimensionales geriatrisches Assessment sind unerlässlich, um eine korrekte Diagnose des Patienten zu gewährleisten, das Risiko einer periprozeduralen Mortalität und Morbidität abzuschätzen und die tatsächliche Möglichkeit eines Interventionsnutzens für die allgemeine Gesundheit des Patienten zu bewerten.

MitraClip

Die schwere Mitralinsuffizienz ist ein klarer Hinweis auf eine Intervention der Mitralreparatur, die Vorteile im Vergleich zur herkömmlichen Operation hat, indem sie die kontraktile Funktion des linken Ventrikels erhält, das Auftreten unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit dem Prothesensystem verringert, indem sie die Krankenhaussterblichkeit verringert, Morbidität und Hospitalisierung, wodurch das langfristige Überleben verbessert wird. Das chirurgische Risiko der plastischen Mitralchirurgie weist einen Prozentsatz von weniger als 2,5 % in den Zentren auf, die nicht weniger als 140 Operationen pro Jahr durchführen. Eine Ejektionsfraktion (FE) des linken Ventrikels von weniger als 55 % ist jedoch ein negativer prognostischer Index. Darüber hinaus hat die plastische Mitralchirurgie eine lange und schwierige Lernkurve, aber auch den unbestreitbaren Vorteil einer geringeren Invasivität als die herkömmliche Chirurgie, was ihren Einsatz auch bei Patienten mit höherem Operationsrisiko ermöglicht. Die Platzierung eines MitraClip ist die Weiterentwicklung der konventionellen Chirurgie (Rede von Alfieri): perkutane, transseptale Punktion, Anbringen von Clips an den Mitralsegeln, um eine doppelte Öffnung zu schaffen und somit die Klappeninsuffizienz zu verringern oder vollständig zu beseitigen . Die EVEREST II-Studie hat gezeigt, dass dieses Verfahren bei der Verringerung des Grades der Mitralinsuffizienz weniger effektiv als eine Operation ist, aber die perkutane Reparatur der Mitralinsuffizienz sicherer ist und verbesserte klinische Ergebnisse gezeigt hat, vergleichbar mit einer Herzoperation. Bei einer Post-hoc-Analyse sind die Patienten, die am meisten von den MitraClip-Patienten profitieren, ältere Patienten mit niedriger Ejektionsfraktion und funktioneller Mitralinsuffizienz. Wenn man bedenkt, dass die Prävalenz der Mitralinsuffizienz bei älteren Menschen 30-50% beträgt, ist es verständlich, wie der MitraClip zahlenmäßig eine gewisse Entwicklung durchlaufen wird.

Der MitraClip ist daher eine valide Therapieoption bei funktioneller Mitralinsuffizienz, da die Operation bei diesen Patienten mit einer hohen Mortalität, einem hohen Wiederauftreten der Mitralinsuffizienz und einem langen Krankenhausaufenthalt belastet ist.

Der MitraClip soll bei einer kleinen Anzahl sorgfältig ausgewählter Patienten verwendet werden. Der Erfolg des Eingriffs hängt von der Fähigkeit ab, für jeden Patienten eine individualisierte Therapie in Abhängigkeit von Klappenanatomie, Klappenfunktion, Komorbiditäten und Lebenserwartung des Patienten auszuwählen und eine Nutzen-Risiko-Abschätzung der beiden perkutanen Techniken und des chirurgischen Eingriffs vorzunehmen.

Diese Einschätzung und Bewertung des Patienten muss im geriatrischen multidisziplinären Bereich betrieben werden, um eine umfassende Risikobewertung der Patienten und deren optimale Auswahl zu gewährleisten.

Ziel der Studie

Identifizieren Sie Veränderungen im Grad des kognitiven Rückgangs, der Autonomie bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, der Lebensqualität, des Ernährungszustands, des prä- und postoperativen (6 Monate nach dem Eingriff) Polypathologiegrades bei älteren Patienten, denen eine TAVI oder Lagerung unterzogen werden soll MitraClip, weil Sie an Aortenklappenstenose oder schwerer Mitralklappeninsuffizienz leiden. Die Patienten werden einer Reihe von Tests, einer 5-minütigen elektrokardiographischen Aufzeichnung zur Bewertung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) und einer vollständigen echokardiographischen Bewertung unterzogen.