Eine Case-Management-Intervention für Krankenschwestern zur Verbesserung der MDR-TB/HIV-Koinfektionsergebnisse

Mycobacterium tuberculosis (TB) ist nach wie vor die häufigste Todesursache bei Menschen mit dem Humanen Immundefizienzvirus/erworbenen Immundefizienzsyndrom (HIV/AIDS) im südlichen Afrika. Diese Syndemie stellt eine überwältigende Belastung für das Gesundheitspersonal und das Gesundheitssystem dar. Trotz der Fortschritte in der Behandlung und Diagnose im letzten Jahrzehnt stellt arzneimittelresistente Tuberkulose weiterhin eine wachsende Bedrohung für die öffentliche Gesundheit dar. Südafrika hat die weltweit höchste Rate an Tuberkulose-/HIV-Koinfektionen und liegt weltweit sowohl bei der Inzidenz multiresistenter (MDR) Tuberkulose als auch bei der HIV-Prävalenz an vierter Stelle. Die Behandlung von MDR-TB, definiert als Resistenz gegen Isoniazid und Rifampin, bleibt eine Herausforderung und der Behandlungsverlauf komplex. Der Erfolg von Zweitlinienbehandlungen ist deutlich unwahrscheinlicher als bei Erstlinienbehandlungen, da es deutlich mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) gibt. Prospektive Kohortenstudien aus Südafrika berichten von weniger als 50 % Behandlungserfolg (d. h. Heilung oder Vollendung) und es werden signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne HIV festgestellt. Unterschiede im Geschlecht und Geschlecht sowie im Alter werden selten bewertet. Neben der Komplexität des Managements und der Dauer der Behandlung tragen auch Faktoren auf Systemebene wie der Zugang zur Pflege und die Kapazitäten der Gesundheitsversorgung zu schlechteren Behandlungsergebnissen bei. Eine unzureichende Anzahl ausgebildeter Ärzte, die in der Lage und klinisch kompetent sind, die Herausforderungen einer integrierten MDR-TB/HIV-Versorgung zu bewältigen, ist an der Tagesordnung. Diese Umstände stellen eine schwere Belastung für die wichtigste Gesundheitsressource in Südafrika dar: die Krankenschwester. Für die Verbesserung der Behandlungsergebnisse sind Pflegekräfte mit Kenntnissen in Pflegemodellen für beide Krankheiten unerlässlich. Die Erfahrung der Forscher zeigt jedoch, dass Patienten eine langwierige Behandlung mit wenig Beurteilung, Unterstützung oder Anleitung durch Pflegefachkräfte aufgrund mangelnder Ausbildung sowie fehlender evidenzbasierter Interventionen und definierter Versorgungsmodelle für MDR-TB-Patienten ertragen müssen.

Nurse Case Management (NCM)-Modelle, bei denen eine ausgebildete Krankenschwester Behandlungspläne unterstützt und koordiniert, um sicherzustellen, dass eine rechtzeitige, evidenzbasierte Pflege erfolgt und die Behandlungsergebnisse verbessert. Derzeit gibt es kaum Belege für die Beschreibung solcher Modelle bei TB/HIV-koinfizierten Patienten weltweit und insbesondere weniger Belege für MDR-TB/HIV in Afrika südlich der Sahara. Viele Studien haben jedoch erhebliche Verbesserungen der Krankheitsergebnisse durch den Einsatz von Case Managern durch Pflegekräfte gezeigt. Dazu gehören komplexe Krankheiten wie Herzinsuffizienz, Diabetes, HIV und medikamentenempfindliche Tuberkulose. Es bestehen jedoch weiterhin erhebliche Lücken im Verständnis der Forscher über die Auswirkungen solcher Interventionen bei koinfizierten Patienten, den Einfluss solcher Modelle auf verschiedene Altersgruppen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis in unterversorgten Umgebungen. Frühere Studien liefern starke Belege dafür, dass Interventionen vielschichtig sein und Ansätze auf Systemebene fördern müssen, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern (d. h. NCM patientenzentrierte Pflegedienste gekoppelt mit Ansätzen auf Systemebene zur Pflegekoordination). Das Chronic Care Model identifiziert wesentliche Elemente eines Gesundheitssystems, die in einem solchen Systemansatz eine qualitativ hochwertige Versorgung chronischer Krankheiten fördern. Diese Elemente bilden das konzeptionelle Modell und die Umsetzungsstruktur für das vorgeschlagene NCM sowie die Stärkung der Gesundheitssysteme (d. h. NCM-plus)-Intervention, ein facettenreiches Gesundheitssystem und eine patientenzentrierte Intervention zur Verbesserung der MDR-TB/HIV-Behandlungsergebnisse. Die vorgeschlagene 5-Jahres-Cluster-randomisierte Studie wird die NCM-plus-Intervention auf die MDR-TB-Behandlungsergebnisse in Südafrika, dem Epizentrum der MDR-TB/HIV-Epidemie, bewerten.

Hauptziel:

Um die Auswirkungen eines NCM-Modells zu bestimmen (d. h. NCM-Plus) zu MDR-TB-Ergebnissen bei Patienten mit und ohne HIV-Koinfektion in Südafrika im Rahmen einer Cluster-randomisierten Studie.

Hypothese:

Das Nurse Case Management (NCM) an Interventionsstandorten wird die Heilungs- und Abschlussraten bei MDR-TB erhöhen (d. h. Behandlungserfolg) im Vergleich zur üblichen Versorgung (UC), d. h. standardisiertem programmatischem Management allein, bei Patienten mit und ohne HIV-Koinfektion.

Sekundäre Ziele:

1. Durchführung einer Untergruppenanalyse nach a) HIV-Koinfektion; b) Geschlecht und Gender; und c) Alter
2. Vergleich der Häufigkeit und Zeit bis zur Identifizierung unerwünschter Arzneimittelereignisse zwischen Interventions- und Kontrollstellen.
3. Durchführung einer Kostenanalyse und einer Kostenwirksamkeitsbewertung der Intervention.