Una intervención de gestión de casos de enfermería para mejorar los resultados de la coinfección por TB-MDR/VIH

Mycobacterium tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa de muerte entre las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) en el sur de África. Esta sindemia supone una carga abrumadora para los trabajadores de la salud y el sistema de salud. La tuberculosis resistente a los medicamentos sigue siendo una amenaza creciente para la salud pública a pesar de los avances en el tratamiento y el diagnóstico durante la última década. Sudáfrica tiene la tasa más alta del mundo de coinfección de TB/VIH y ocupa el cuarto lugar a nivel mundial tanto en incidencia de TB multirresistente (MDR) como en prevalencia de VIH. El tratamiento de la TB-MDR, definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina, sigue siendo un desafío y su curso de tratamiento es complejo. El éxito de los regímenes de tratamiento de segunda línea es considerablemente menos probable que el tratamiento de primera línea con un número significativamente mayor de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Los estudios de cohortes prospectivos de Sudáfrica informan menos del 50% de éxito del tratamiento (es decir, curación o finalización) y se observan diferencias significativas en pacientes con y sin VIH. Rara vez se evalúan las diferencias de sexo y género, así como la edad. Además de la complejidad del manejo y la duración del tratamiento, los factores a nivel de sistemas, como el acceso a la atención y la capacidad de atención médica, contribuyen a resultados de tratamiento más deficientes. Es común que haya un número insuficiente de médicos capacitados capaces y clínicamente competentes para manejar los desafíos de la atención integrada de la TB-MDR/VIH. Estas circunstancias suponen una pesada carga para el recurso sanitario más abundante de Sudáfrica, la enfermera. Las enfermeras con competencia en modelos de atención para ambas enfermedades son esenciales para mejorar los resultados del tratamiento. Sin embargo, la experiencia de los investigadores dicta que los pacientes soportan un tratamiento prolongado con poca evaluación, apoyo u orientación por parte de los profesionales de enfermería debido a la falta de capacitación, así como a la falta de intervenciones basadas en evidencia y modelos de atención definidos para pacientes con TB-MDR.

Modelos de gestión de casos de enfermería (NCM) en los que una enfermera registrada facilita y coordina los planes de tratamiento para garantizar que la atención oportuna y basada en evidencia mejore los resultados del tratamiento. Actualmente, hay poca evidencia para describir tales modelos en pacientes coinfectados con TB/VIH a nivel mundial, y específicamente menos evidencia para MDR-TB/VIH en África subsahariana. Muchos estudios, sin embargo, han demostrado mejoras sustanciales en los resultados de la enfermedad utilizando enfermeras administradoras de casos. Entre ellas se encuentran enfermedades complejas como la insuficiencia cardíaca, la diabetes, el VIH y la tuberculosis sensible a los medicamentos. Sin embargo, quedan brechas sustanciales en la comprensión de los investigadores del impacto de tales intervenciones entre pacientes coinfectados, la influencia de tales modelos entre diferentes grupos de edad o el costo-beneficio en entornos con recursos insuficientes. Estudios previos brindan evidencia sólida de que las intervenciones deben ser multifacéticas y fomentar enfoques a nivel del sistema para mejorar los resultados del tratamiento (es decir, Servicios de atención centrados en el paciente de NCM junto con enfoques a nivel de sistemas para la coordinación de la atención). El modelo de atención crónica identifica los elementos esenciales de un sistema de atención médica que fomenta la atención de enfermedades crónicas de alta calidad en un enfoque de sistemas de este tipo. Estos elementos proporcionan el modelo conceptual y la estructura de implementación para el NCM propuesto más el fortalecimiento de los sistemas de salud (es decir, NCM-plus), un sistema de salud multifacético y una intervención centrada en el paciente para mejorar los resultados del tratamiento de la TB-MDR/VIH. El ensayo aleatorizado por grupos de 5 años propuesto evaluará la intervención NCM-plus sobre los resultados del tratamiento de la TB-MDR en Sudáfrica, el epicentro de la epidemia de TB-MDR/VIH.

Objetivo principal:

Para determinar el impacto de un modelo NCM (es decir, NCM-Plus) sobre los resultados de la TB-MDR en pacientes con y sin coinfección por el VIH en Sudáfrica a través de un ensayo aleatorizado por grupos.

Hipótesis:

La gestión de casos por enfermeras (NCM, por sus siglas en inglés) en los sitios de intervención aumentará las tasas de curación y finalización de la TB-MDR (es decir, éxito del tratamiento) en comparación con la atención habitual (UC), es decir, el manejo programático estandarizado solo, en pacientes con y sin coinfección por el VIH.

Objetivos secundarios:

1. Para realizar un análisis de subgrupos por a) coinfección por VIH; b) sexo y género; yc) edad
2. Comparar la frecuencia y el tiempo de identificación de eventos adversos por medicamentos entre los sitios de intervención y control.
3. Realizar un análisis de costos y una evaluación de costo-efectividad de la intervención.