Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía versus quimiorradiación concurrente en el carcinoma de cuello uterino (NACTcervix)

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud importante en los países en desarrollo, incluida la India, y es el cáncer más común entre las mujeres en la India, con casi 1,00000 nuevas mujeres diagnosticadas con este cáncer cada año. También es la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer entre las mujeres de la India. En el Tata Memorial Hospital se registran cada año aproximadamente 1600 nuevas pacientes con cáncer de cuello uterino, de las cuales cerca del 70% se presentan en estadios localmente avanzados.

La mayoría de las pacientes diagnosticadas con cáncer de cuello uterino en estadio IB en India tienen tumores voluminosos (más de 4 cm de tamaño) y ahora se han clasificado como estadio IB2 según la nueva clasificación FIGO (1). Estos tumores están asociados con una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos. Finan et al (2) observaron ganglios pélvicos positivos en el 15,5 % de las pacientes con enfermedad en estadio Ib1 frente al 43,8 % con estadio Ib2. Los ganglios paraaórticos positivos estaban presentes en el 1,8 % de los pacientes con enfermedad en estadio Ib1 frente al 6,3 % de los pacientes con estadio Ib2. Se ha informado que el resultado de la cirugía radical y la radioterapia radical solas o en combinación en estos tumores es muy inferior al de los tumores en estadio IB1 (60-65 % frente a 85-90 % de supervivencia a los cinco años). La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y los resultados del tratamiento de los tumores en estadio IB2 son más o menos similares a los de los tumores en estadio IIB.

La capacidad de la radioterapia o la cirugía para curar el cáncer de cuello uterino localmente avanzado está limitada por el tamaño del tumor, la alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y la posibilidad de diseminación sistémica. Además, las dosis requeridas para tratar tumores grandes superan el límite de toxicidad en tejido normal. Los esfuerzos para superar este problema han incluido el uso de diferentes fármacos de quimioterapia en diferentes esquemas. La quimioterapia se ha utilizado en el tratamiento de los cánceres de cuello uterino localmente avanzados junto con la radioterapia y la cirugía de diferentes maneras, p. neoadyuvante, adyuvante y concurrente.

El enfoque estándar para usar quimioterapia en el tratamiento de pacientes con enfermedad localmente avanzada es el uso de quimiorradiación concurrente. Se ha probado el uso simultáneo de regímenes de un solo fármaco y de múltiples fármacos con radioterapia en mujeres con cáncer de cuello uterino. Los datos recientes de ensayos prospectivos aleatorizados y dos metanálisis (3-12) han demostrado de manera inequívoca una ventaja significativa en la supervivencia (supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general) con el uso de quimiorradiación concurrente con quimioterapia basada en platino en comparación con la radiación radical sola en pacientes con enfermedad localmente avanzada. cáncer de cuello uterino (estadios IB2-IIIB). También se observó una reducción significativa de las metástasis a distancia en el brazo de quimiorradioterapia concurrente. Esto ha llevado a la aceptación de la quimiorradioterapia concurrente como el nuevo estándar de atención para el cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Los metanálisis de estos ensayos mostraron que el efecto beneficioso sobre la supervivencia fue más evidente en los tumores en estadio IB2 y estadio II B en comparación con los tumores en estadio III B (que constituyeron solo alrededor del 35 % del número total de pacientes).

Un enfoque alternativo es usar quimioterapia antes de la terapia local, que podría ser cirugía o radiación. Algunos beneficios teóricos de la quimioterapia neoadyuvante (en lo sucesivo abreviada como NACT), como la erradicación de las micrometástasis, se han propuesto durante mucho tiempo, pero nunca se han probado. Ciertamente ayuda en la reducción del volumen tumoral en algunos pacientes con enfermedad localmente avanzada. Algunos de estos últimos pacientes pueden someterse a una cirugía que de otro modo no sería posible. La desventaja de NACT es la demora en la institución del tratamiento definitivo en el 20 a 30 % de los pacientes que no responden a la quimioterapia. Los ensayos aleatorizados de NACT seguidos de radioterapia versus radioterapia sola no mostraron mejoría en la supervivencia (13-19). Es posible que el hecho de que no se muestre un beneficio de supervivencia con NACT seguido de radiación se deba a la selección de clones quimiorresistentes que también son radiorresistentes. Una segunda explicación (también avanzada para el fracaso del enfoque NACT en los cánceres de cabeza y cuello) es que NACT simplemente selecciona a los pacientes (los que responden) que tienen una enfermedad biológicamente favorable y no confiere ningún beneficio por sí mismo. Sin embargo, la extirpación quirúrgica del tumor después de la quimioterapia no tendrá interacción con la resistencia bioquímica de los clones restantes. Por lo tanto, tiene el potencial de proporcionar un beneficio adicional a la quimioterapia y la radioterapia. En sus artículos, Sardi et al (20, 21) informaron sobre su ensayo aleatorizado de NACT (bleomicina, vincristina y cisplatino) seguido de cirugía más radiación versus cirugía más radiación o radiación como brazo de control en pacientes con estadio 1B, 2B y 3B. cáncer de cuello uterino. Hubo una alta tasa de respuesta a NACT en pacientes en estadio 1B (90 % en 1B1 y 83,6 % en 1B2). La supervivencia global en todo el grupo de pacientes en estadio 1B fue superior en el brazo NACT (n=102) en comparación con el brazo control (n=103) (81 % frente a 66 %, p = 0,025). La tasa de resecabilidad entre los pacientes en etapa 1B2 que recibieron NACT fue del 100 % (n = 61) en comparación con el 85 % en los controles (n = 56). En el estadio 2B, la tasa de resecabilidad en el brazo NACT fue del 80 % (n = 76) en comparación con el 56 % en el brazo de control (n = 75). Sin embargo, no hubo una clara ventaja de supervivencia del brazo NACT sobre los controles en los estadios 2B y 3B. Aunque este ensayo ha informado una ventaja de supervivencia de NACT seguida de cirugía en un subgrupo de pacientes, sus resultados no son definitivos. El tratamiento ofrecido en el brazo de control de este ensayo (intento de extirpación quirúrgica por adelantado en los estadios 1B y 2B o radiación solo en los estadios 2B y 3B) no era el estándar actual y los números en varios grupos eran pequeños. Para que se considere una opción terapéutica en pacientes localmente avanzados, la NACT seguida de cirugía debe compararse con el estándar terapéutico actual, que es la quimiorradiación concurrente. Las opciones quimioterapéuticas para el cáncer de cuello uterino en la actualidad son diferentes a la utilizada por Sardi et al. Es probable que la combinación de ifosfamida y cisplatino o paclitaxel y carboplatino muestre una tasa de respuesta más alta en comparación con el régimen utilizado por Sardi et al, que fue bleomicina, vincristina y cisplatino.

Teniendo en cuenta estos resultados de la bibliografía, parece lógico comparar la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía con la quimiorradioterapia concurrente en pacientes con carcinoma escamoso del cuello uterino en estadio IB2 a IIB.