Apnea del sueño y recurrencia de fibrilación auricular (SAAFIR)

El síndrome de apnea del sueño (SAS) es un trastorno común pero a menudo no diagnosticado asociado con una morbilidad y mortalidad cardiovascular sustancial. La prevalencia de SAS en la fibrilación auricular (FA) es del 20% al 75%. El SAS se asocia tanto con fibrosis miocárdica como con remodelado eléctrico, lo que favorece la recurrencia de la FA a pesar del tratamiento médico o la ablación auricular. La proporción de pacientes con SAS es mayor en pacientes con FA paroxística de alta frecuencia y FA persistente que en aquellos con FA paroxística de baja frecuencia. Además, el SAS no tratado duplica el riesgo de recurrencia de la FA después de la cardioversión eléctrica. Cabe destacar que, hasta el momento, dado el gran número de posibles candidatos, no todos los pacientes con FA son cribados para SAS a pesar de las recientes directrices internacionales.

Los estudios observacionales sugieren que el tratamiento del SAS puede prevenir la recurrencia de los episodios de FA, pero ningún ensayo aleatorizado lo demuestra con un nivel adecuado de evidencia. Además, el tratamiento del SAS con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ha demostrado su eficacia en otras patologías sobre desenlaces cardiovasculares como el ictus y en menor medida la hipertensión arterial. En varios países, incluida Francia, el CPAP es reembolsado por los servicios nacionales de salud. Sin embargo, existen pocos datos sobre el coste-efectividad del tratamiento del SAS desde el punto de vista de los costes sanitarios cardiovasculares y ningún estudio en FA. Los límites de los estudios aleatorizados pequeños y las cohortes observacionales se ilustran bastante bien con los resultados muy recientes de un ensayo aleatorizado, el estudio SERVE-HF, que planteó la cuestión del tratamiento central con SAS sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. Este ensayo aleatorizado multicéntrico no mostró diferencias en la mortalidad global entre los grupos, incluso con un OR aumentado para muerte cardiovascular en pacientes tratados por SAS central. En este contexto, la necesidad de un ensayo aleatorizado en FA, con un panel de control y seguridad de datos, es aún más importante para confirmar los resultados de los estudios observacionales.

Nuestra hipótesis es que el cribado de SAS (y el tratamiento con SAS si el cribado es positivo) en pacientes que presentan FA recurrente disminuirá el riesgo de recurrencia de FA y, por lo tanto, disminuirá los costes sanitarios asociados.

El SAS está infradiagnosticado en gran medida en pacientes con FA y se recomienda el cribado a pesar de la falta de pruebas de alto nivel sobre la eficacia del tratamiento del SAS en la recurrencia de la FA, y los recursos aún bajos en términos de cribado del SAS y la ausencia de un análisis de rentabilidad.

Los investigadores proponen un diseño de estudio en el que los pacientes se aleatorizan para la detección de SAS en dos grupos:

• el grupo control recibirá la atención y seguimiento habitual de la FA;
• el grupo de intervención se beneficiará del cribado del SAS y del tratamiento si procede (SAS de moderado a grave definido por un índice de apnea-hipopnea (IAH) > 15/h), además del tratamiento habitual de la FA.

La rentabilidad de un cribado sistemático de SAS en FA nunca se ha estudiado a pesar de la carga personal y económica del tratamiento de SAS. Los investigadores analizarán las consecuencias sobre los costos médicos directos de la detección y el tratamiento sistemáticos de SAS en los pacientes con FA y si la terapia de SAS reduciría la utilización y los costos de los recursos de atención médica, al disminuir la recurrencia de la FA.

El objetivo principal de este proyecto es evaluar el efecto de la detección del SAS (y el tratamiento si el SAS es de moderado a grave, definido por un índice de apnea hipopnea >15/h) sobre la recurrencia de la FA durante un período de seguimiento de veinticuatro meses. en pacientes con tratamiento médico óptimo después de la ablación de FA.

Un ensayo multicéntrico controlado de superioridad de 2 grupos, paralelo, aleatorizado (proporción 1:1), prospectivo, abierto y ciego (PROBE).

El grupo control recibirá la atención habitual y el seguimiento de la FA. El grupo de intervención se beneficiará de la detección de SAS y el tratamiento, si corresponde, además del tratamiento habitual de la FA.

Para minimizar el cruce del grupo de control al grupo de intervención, los pacientes del grupo de control realizarán un polígrafo al final de los 2 años de seguimiento. Ambos grupos serán estratificados por centro.

El diagnóstico de SAS se realizará mediante poligrafía puntuada utilizando criterios internacionales (American Academy of Sleep Medicine 2012). Si AHI > 15/h, se iniciará tratamiento con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o dispositivo de reposicionamiento mandibular (MRD) según el tipo y la gravedad de SAS.

Ambos grupos serán seguidos durante 24 meses por el cardiólogo, y por el somnólogo/neumólogo para los pacientes tratados por SAS.