Realidad Virtual Inmersiva en Pacientes con Ventilación Mecánica

Los avances en las últimas 2 décadas en el campo de la medicina de cuidados intensivos han llevado a una mejora en la mortalidad de los pacientes críticos. Esto ha llevado al interés por las discapacidades funcionales a largo plazo que sufren los sobrevivientes. Los riesgos de desarrollar disfunción cognitiva después de una enfermedad crítica se han asociado con la edad avanzada, la duración más prolongada de la enfermedad crítica, la hiperglucemia, el uso prolongado de sedantes y analgésicos, así como el delirio. El estudio BRAIN-ICU informó que en adultos con insuficiencia respiratoria y shock, la incidencia de deterioro cognitivo al cabo de 1 año fue del 34 % para 1,5 DE por debajo de la media poblacional (similar a una lesión cerebral traumática moderada) y del 24 % para 2,5 DE por debajo de la media poblacional ( similar a la enfermedad de Alzheimer leve). Algunos mecanismos propuestos incluyen la hipoxia cerebral secundaria a insuficiencia respiratoria, la inflamación cerebral y la apoptosis neuronal relacionada con la sepsis y la interrupción prolongada de los ciclos de sueño. Las imágenes neuronales, como la MRI con tensor de difusión durante una enfermedad crítica, muestran cambios difusos hiperintensos en la sustancia blanca y los estudios de imágenes distantes posteriores muestran atrofia cerebral generalizada.

Las sociedades de cuidados intensivos han respaldado el uso de paquetes de atención para el manejo del dolor, la agitación y el delirio. Pocos centros especializados con clínicas dedicadas a los sobrevivientes evalúan el deterioro funcional a través de investigaciones de diagnóstico, exámenes físicos, neurológicos y evaluaciones psicológicas, para brindar una rehabilitación personalizada. Si bien se ha demostrado que estas iniciativas mejoran la satisfacción del paciente, la calidad de la atención de transición y la reducción de las visitas inapropiadas a la sala de emergencias, no existen intervenciones definitivas que hayan mejorado los resultados cognitivos.

Se ha demostrado que las comorbilidades psiquiátricas de ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT) están asociadas con el delirio y el deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica. Los relatos de los sobrevivientes revelaron una mezcla de recuerdos delirantes y fácticos que resultaron en la distorsión de las experiencias. Los diarios de cuidados intensivos involucran el registro de eventos diarios significativos y es un intento de reconstrucción sistemática de los recuerdos por parte del personal médico, la familia y los amigos. Se ha demostrado que esto reduce la incidencia de PTSD después de una enfermedad crítica. Plantea la posibilidad de que la incidencia del deterioro cognitivo también pueda reducirse con métodos no farmacológicos.

Una admisión a cuidados intensivos implica la inmersión de un paciente en un entorno extraño dominado por máquinas, el uso de lenguaje esotérico por parte del personal médico y la interrupción persistente del sueño que combina la privación de estimulación sensorial significativa con una sobrecarga sensorial nociva de alarmas y luces. Existe una necesidad insatisfecha de proporcionar un entorno tranquilo y familiar y una simulación neurocognitiva deliberada con la intención de permitir que los procesos de pensamiento, razonamiento, memoria e imaginación ocurran como lo hacen en la vida cotidiana. Permitir que ocurran estos procesos cognitivos puede reducir el uso de sedantes, la aparición de delirio y posiblemente el deterioro cognitivo. Se sabe que el deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica disminuye el potencial de rehabilitación de los sobrevivientes, aumenta la carga del cuidador y se asocia con una mayor utilización de los recursos de atención médica a largo plazo. Existe la necesidad de estudios clínicos de intervención que aborden el deterioro cognitivo prolongado después de enfermedades críticas.

El objetivo general del estudio es mejorar los resultados clínicos en pacientes en estado crítico y con ventilación mecánica.

La hipótesis principal es que el uso de un casco de realidad virtual inmersivo para la estimulación neurocognitiva temprana en pacientes en estado crítico con ventilación mecánica es seguro y bien tolerado (es decir, no produce un aumento significativo de la agitación).

El resultado primario del estudio sería el criterio de valoración compuesto de seguridad y tolerabilidad. El AV inmersivo se considera seguro y tolerable si el paciente no experimenta ningún evento de seguridad o tolerabilidad. En ambos brazos, se consideraría que los sujetos que completaron 4 de 4 a 6 sesiones planificadas cumplieron con los criterios de seguridad y tolerabilidad. Si se iniciaron 3 o menos sesiones, se consideraría completar 2 o más sesiones por haber cumplido con los criterios de seguridad y tolerabilidad. La intervención de IVR se consideraría segura y tolerable si la diferencia en el criterio de valoración compuesto en el brazo de intervención no es un 20 % mayor que el brazo de control.

Demostración de seguridad, definida como la no ocurrencia de eventos fisiológicos significativos que requieran la finalización anticipada de la sesión de IVR. El uso de un iVR es seguro y no provoca cambios fisiológicos que requieran la terminación de más de 2 de las 6 intervenciones planificadas.

Demostración de tolerabilidad, definida como: la ocurrencia del evento de que el puntaje de sedación-agitación de Richmond (RASS) sea mayor o igual a +2 durante el uso del casco de realidad virtual inmersivo y durante los 15 minutos inmediatos posteriores a la finalización. La puntuación RASS, que va de -5 a +4, es un sistema de puntuación validado que utiliza el personal clínico para evaluar el grado de sedación y agitación de los pacientes con ventilación mecánica. Una puntuación de +2 refleja un estado agitado que se caracteriza por movimientos frecuentes sin propósito o presencia de asincronía paciente-ventilador. Cada sujeto tiene 6 intervenciones planificadas, completar 4 de 6 intervenciones se consideraría una demostración de tolerabilidad.

Hay 2 objetivos secundarios en este estudio para demostrar la eficacia temprana en términos de estimulación neurocognitiva. Uno sería comparar el cambio en los datos de EEG después de las sesiones de RV inmersiva desde la línea de base, lo que puede indicar atención visual. La hipótesis es que la atención visual durante la intervención se puede demostrar con formas de onda EEG. El otro objetivo secundario será la evaluación del software de seguimiento ocular como una herramienta potencial para una interacción significativa.