Eficacia de la oxigenoterapia nasal de alto flujo iniciada en urgencias frente a la oxigenoterapia convencional en pacientes con dificultad respiratoria hipoxémica aguda (HIFLOWED)

La dificultad respiratoria aguda (ARD) se define como la incapacidad de un paciente para mantener una hematosis normal. Un trastorno de hematosis se define como una alteración de los gases sanguíneos con hipoxemia (presión parcial de oxígeno (PaO2) inferior a 80 mm de mercurio (mmHg) y saturación transcutánea de O2 (SpO2) inferior al 95%), asociada o no a hipercapnia ( presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) > 45 mmHg) o hipocapnia según la causa de la insuficiencia respiratoria aguda. Los mecanismos de compensación incluyen aumento de la ventilación por minuto, aumento del trabajo ventilatorio y aumento del gasto cardíaco. Cuando estos mecanismos compensatorios son insuficientes, se produce dificultad respiratoria aguda, junto con signos de insuficiencia cardíaca (corazón pulmonar agudo) y trastornos neuropsíquicos.

Sin cuidado, puede ocurrir una descompensación respiratoria potencialmente fatal. ARD puede ser hipercápnico. Se define por una PaCO2 superior a 45 mm Hg asociada a un descenso del pH sanguíneo que refleja acidosis respiratoria. ARD hipoxémica se define por una PaO2 de menos de 60 mm Hg.

Una cuarta parte de los pacientes ingresados ​​en Urgencias Vitales (VER) lo hacen por hipoxemia grave secundaria a dificultad respiratoria aguda.

Como todas las condiciones que amenazan la vida, la dificultad respiratoria aguda (ARD) requiere una identificación rápida y una pronta implementación de medidas de reanimación efectivas.

El tratamiento con oxígeno, descrito por primera vez en 1890, sigue siendo uno de los descubrimientos más importantes de la medicina. El propósito de la oxigenación es aliviar la insuficiencia respiratoria y restaurar una hematosis satisfactoria. La mayoría de los expertos destacan la importancia de tener un objetivo de SpO2 de más del 90% en la mayoría de los pacientes. Si bien la ventilación no invasiva (VNI) es el estándar de atención en el manejo inicial de pacientes con acidosis hipercápnica, actualmente no hay recomendaciones para la oxigenoterapia en pacientes con dificultad respiratoria hipóxica aguda en el departamento de emergencias.

La elección del dispositivo de suministro de oxígeno se basa en la gravedad de la hipoxemia, los problemas fisiológicos subyacentes, el tipo de disnea y la tolerancia del paciente al dispositivo. Los dispositivos más utilizados son la cánula nasal, la mascarilla facial y la mascarilla facial de alta concentración. Ofrecen varias Fracción Inspirada en Oxígeno (fracción de O2 en la mezcla de gases respirada, FiO2) dependiendo del caudal de oxígeno instituido.

El Oxígeno Nasal de Alto Flujo (HFNO) se utiliza como complemento a la oxigenoterapia convencional en los servicios de urgencias en general y en particular en los diferentes servicios de urgencias participantes en nuestro estudio. La HFNO se utiliza en la insuficiencia respiratoria hipoxémica de acuerdo con las recomendaciones nacionales e internacionales.

HFNO permite administrar un flujo de oxígeno mucho mayor que con los medidores de flujo hospitalarios y prehospitalarios habituales. Este caudal puede llegar hasta los 60-70 L/min con una FIO2 del 100%. Este alto caudal permite generar bajos niveles de presión positiva en las vías respiratorias superiores y adaptar la FIO2 administrada hasta el 100 %, en particular gracias a las cánulas nasales dedicadas. HFNO asegura una buena tolerancia clínica y una mejor comodidad del paciente (humidificación y calentamiento de los gases inhalados, facilidad para hablar y posible alimentación oral) que los otros dispositivos de oxígeno. Su uso se desarrolló inicialmente en unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Luego se extendió gradualmente a las unidades de cuidados intensivos de "adultos" y las unidades de cuidados intensivos en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, no hipercápnica, sin indicación de intubación orotraqueal. El estudio FLORALI confirma su uso como alternativa a la oxigenoterapia convencional en unidades de cuidados intensivos. Su implantación, su eficacia (mejoría de la disnea, signos clínicos respiratorios y parámetros de oxigenación), su buena tolerancia y aceptabilidad por parte del personal de enfermería, se han demostrado recientemente en un servicio de urgencias en 17 pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica. Sin embargo, a pesar del creciente número de estudios, metodológicamente heterogéneos y de insuficiente poder estadístico realizados sobre HFNO, estos estudios siguen sin contribuir con respecto a la superioridad del flujo nasal alto en comparación con la oxigenoterapia convencional. La ganancia de la estrategia HFNO parece estar establecida para los parámetros ventilatorios clínicos y el nivel de disnea. Sin embargo, la necesidad de escalada terapéutica y la mortalidad no han sido evaluadas con precisión. Por otro lado, existe muy poca información sobre el tiempo requerido para la implementación de HFNO en los diferentes estudios realizados en pacientes. Los datos disponibles indican que el tiempo medio suele ser superior a los 90 minutos.

Dada la falta de datos y ensayos clínicos sobre el uso sistemático de HFNO en los servicios de urgencias en casos de hipoxemia grave, es fundamental un estudio prospectivo. El propósito de este trabajo es evaluar la contribución de la administración temprana de HFNO a pacientes con distrés respiratorio agudo no hipercápnico que acuden al servicio de urgencias, con el fin de obtener una corrección rápida de la hematosis. El objetivo de este trabajo es comparar la Oxigenoterapia Convencional (CO) administrada por cánula nasal o mascarilla nasal-oral a caudales hasta un máximo de 15 litros con HFNO, con la hipótesis de que HFNO reduciría la necesidad de escalamiento de la terapia ventilatoria. Las otras hipótesis se refieren al interés de la HFNO en reducir el uso de la hospitalización en cuidados intensivos y, por lo tanto, los costos del tratamiento de estos pacientes.