Paikallispuudutuksen keskittymisen optimointi jatkuville lantio-iskiashermotukoksille

Siksi tutkijat ehdottavat vapaaehtoiseen perustuvaa kliinistä tutkimusta, jossa testataan hypoteesia, jonka mukaan ropivakaiinia tarjotaan eri pitoisuuksilla ja nopeuksilla (0,1 % 8 ml/tunti vs. 0,4 % 2 ml/tunti) mutta vastaavalla kokonaisperusannoksella (8 mg) /tunti) - tuottaa vertailukelpoisia vaikutuksia, kun sitä infusoidaan jatkuvaan polvitaipeen ja iskiashermon salpaukseen. Ensisijainen päätepiste on ihon sähkövirran sietokyky jalan plantaariosaan. Tämä on objektiivinen päätepiste, joka on validoitu useissa aiemmissa julkaisuissa ja korreloi leikkauksen sisäisen ja jälkeisen kivun kanssa.

Tämä tutkimus on satunnaistettu, tarkkailijoiden peittämä, kontrolloitu, jaettu ruumis, kliininen koe ihmisillä.

Ilmoittautuminen. Koehenkilöt ovat molempia sukupuolia, 18-vuotiaita ja vanhempia vapaaehtoisia. Vapaaehtoisia pyydetään käyttämällä sanomalehtiilmoituksia, lentolehtisiä ja olemassa olevaa vapaaehtoisten tietokantaa (IRB:n hyväksymä). Jos vapaaehtoinen täyttää mukaanotto-/poissulkemiskriteerit ja haluaa osallistua tutkimukseen, hänelle hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Valinta ei perustu rotuun tai sosioekonomiseen asemaan. Kiinnostava tutkimuspopulaatio sisältää miehiä ja naisia ​​kaikista roduista ja sosioekonomisesta asemasta. Virtsaraskaustesti annetaan kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille kirjallisen tietoisen suostumuksen perusteella, mutta ennen tutkimustoimenpiteitä. Tämän virtsatestin antaa CTRI:n hoitohenkilökunta käyttäen tavallisia FDA:n hyväksymiä virtsan raskaustestauslaitteita.

Kokeen mukaanottokriteerit ovat: (1) ikä ≥ 18 vuotta; ja (2) halukas sijoittamaan bilateraaliset femoraaliset perineuraaliset katetrit myöhemmän ropivakaiini-infuusion ja motorisen/sensorisen testauksen kanssa 6 tunnin ajaksi, mikä edellyttää yöpymistä UCSD GCRC/CTRI:ssä, jotta paikallispuudutuksen infuusiovaikutukset häviävät seuraavaan aamuun mennessä. Kokeen poissulkemiskriteerit ovat: (1) nykyinen päivittäinen kipulääkkeiden käyttö; (2) opioidien käyttö viimeisten 4 viikon aikana; (3) mikä tahansa hermo-lihasvaje joko reisiluun hermoissa ja/tai nelipäislihaksissa; (4) sairaalloinen liikalihavuus [paino > 35 kg/m2]; (5) raskaus (määritetty virtsan raskaustestillä ennen tutkimustoimenpiteitä); ja (6) vangitseminen. Odotamme rekrytoivamme enintään 30 tervettä vapaaehtoista; analyysin tavoitetavoite on 24. Valinta ei perustu sukupuoleen, rotuun tai sosioekonomiseen asemaan. Kiinnostava tutkimuspopulaatio sisältää miehiä ja naisia ​​kaikista roduista ja sosioekonomisesta asemasta. Osallistujia ei ole haavoittuvista väestöryhmistä, kuten raskaana olevista naisista, lapsista tai vangeista

Perineuraalikatetrin asettaminen. Kirjallisen, tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen koehenkilöt hyväksytään UCSD CTRI:hen, ja heille tallennetaan demografiset/morfometriset tiedot (esim. ikä, paino, pituus). Suonensisäinen linja asetetaan yläraajoihin, jonka jälkeen ulkoiset monitorit (pulssioksimetri, verenpaine ja EKG) ja happi nenäkanyylin kautta. Tarvittaessa annetaan rauhoittavaa suonensisäistä fentanyyliä (50 mcg) ja/tai midatsolaamia (1 mg) tai oraalista valiumia (10 mg) ja/tai dilaudidia (4 mg). Tämän jälkeen koehenkilöille asetetaan bilateraaliset polvitaipeen ja iskias perineuraaliset katetrit käyttämällä tavallisia UC San Diego -tekniikoita, jotka on aiemmin julkaistu nykyisessä P.I.7,8:ssa.

Hoitoryhmätehtävä. Potilaiden oikeanpuoleinen katetri jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta hoitoryhmästä: ropivakaiinipitoisuus 0,1 % tai 0,4 %. Koehenkilöt toimivat omina kontrolleinaan, ja vastapuolen puoli saa vaihtoehtoisen pitoisuuden. Tutkimuslääkepalvelu valmistelee satunnaistusluettelon sekä kaksi ropivakaiinisäiliötä ja kaksi elektronista infuusiopumppua (SIGMA Spectrum Infusion System, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL), joita käytetään ropivakaiinin infusoimiseen. Kaikki pumput ovat FDA:n hyväksymiä paikallispuudutuksen infuusiota varten. Kunkin infuusion perusnopeus määräytyy kunkin pumpun säiliön ropivakaiinipitoisuuden perusteella: 0,1 % (8 ml/h) tai 0,4 % (2 ml/h). Vaikka perusnopeus ja boluksen tilavuus vaihtelevat jokaisella pitoisuudella, paikallispuudutteen kokonaisannos on sama molemmilla hoidoilla (8 mg/h). Paikallispuudutussäiliöt pakataan läpinäkymättömään pussiin, jonka on valmistellut Tutkimuslääkelaitos, ja infuusionopeudet näkyvät pumpuissa peitettyinä, mikä varmistaa maskin sekä koehenkilöille että tarkkailijoille (mittauksia tekevä kliinisen tutkimuksen sairaanhoitaja). Kuuden tunnin kuluttua (48 mg) infuusiot keskeytetään ja katetrit poistetaan.

Hoitoryhmän perusnopeus (ml/h) Perusannos (mg/h) Kokonaisannos (mg 6 tunnissa) Ropivakaiini 0,1 % 8 8 48 Ropivakaiini 0,4 % 2 8 48

Pumpuista koehenkilöihin menevää letkua kääritään varovasti vähintään 5 kierrosta ja peitetään läpinäkymättömällä teipillä, mikä peittää sen, mikä perineuraalkatetri saa mitäkin hoitoa (ropivakaiini on kirkasta, joten virtaus kirkkaan letkun läpi teipistä perineuraalisiin katetriin ei ole visuaalisesti erotettavissa). Koehenkilöt pysyvät CTRI:ssä seuraavaan aamuun asti vähintään kello 22 asti lopullista mittausta varten; tai kunnes niiden perineuraalinen infuusio aistilliset ja motoriset vaikutukset ovat hävinneet. Jos koehenkilö pyytää varhaista keskeyttämistä tutkimuksesta, hän pysyy CTRI:ssä, kunnes hänen perineuraalisen infuusionsa sensoriset ja motoriset vaikutukset ovat ratkenneet.

Tulosmittaukset. Valituilla mittareilla on todettu luotettavuus ja validiteetti ja minimaalinen arvioijien välinen ristiriita. Mittaukset suoritetaan kello 0 (perustaso) ja kello 14 asti sekä seuraavana aamuna kello 22. Kaikissa tapauksissa mittaukset tehdään makuuasennossa siten, että hallitseva puoli mitataan ensin ja sen jälkeen ei-dominoiva puoli.

Transkutaanisen sähköstimulaation sietokyky: Sensorinen havainto - analgesian syvyys - arvioidaan käyttämällä transkutaanisen sähköstimulaation sietokykyä samalla kvantitatiivisella menetelmällä, joka on validoitu ja käytetty useissa kliinisissä tutkimuksissa. Elektrokardiogrammityynyt sijoitetaan jalan plantaaripinnan lateraaliselle puolelle, jota peittää iskiashermo; ja ihon sähkövirran sietokyky saadaan käyttämällä hermostimulaattoria. Virtaa nostetaan 0 mA:sta, kunnes koehenkilö havaitsee sähkövirran (enintään 80 mA), jolloin virta tallennetaan ja hermostimulaattori sammutetaan.

Lihasvoima: Arvioimme lihasvoimaa isometrisen voiman sähkömekaanisella dynamometrillä mittaamaan voimaa, joka syntyy maksimaalisen vapaaehtoisen isometrisen plantaaritaivutuksen aikana (iskiashermon hermottamat lihakset). Dynamometri asetetaan sängyn jalkalautaa vasten (liikkumaton), ja koehenkilöä pyydetään kestämään 2 sekuntia saavuttaakseen maksimiponnistuksen kohdelihasten supistamiseksi, ylläpitää tätä ponnistusta 5 sekuntia ja sitten rentoutua. Välittömästi perineuraalista ropivakaiinin antamista edeltävät mittaukset määritellään perusmittauksiksi, ja kaikki myöhemmät mittaukset ilmaistaan ​​prosentteina infuusiota edeltävästä lähtötasosta.

Ruoka ja juoma: Sairaala tarjoaa sekä ruoan että mukana tulevat juomat/vedet, ja hoitohenkilöstö palvelee ne välittömästi katetrin asettamisen jälkeen. Ateriat tarjotaan opiskelijoille maksutta. Suun kautta ottamiseen ei ole rajoituksia katetrin asettamisen jälkeen.

Tilastollinen analyysi. Näytteen kokolaskelmat perustuvat ensisijaiseen tavoitteeseen määrittää perineuraalisen ropivakaiinipitoisuuden ja jatkuvien polvitaipeen ja iskiashermon salpausvaikutusten välinen suhde. Tätä varten suoritamme vastaavuuskokeen, jonka ensisijainen päätepiste on määritelty maksimitoleranssiksi transkutaaniselle sähköstimulaatiolle tunnilla 6. Pyrimme osoittamaan, että erilainen pitoisuus (0,1 % vs. 0,4 %), jota sovelletaan kunkin kohteen eri jalkoihin, mutta samansuuruinen kokonaisannos (8 mg/h) ropivakaiinia lantio-iskias perineuraalkatetrin kautta ei johda merkittävä ero jalkojen toleranssissa kello 6. Päättelemme, että interventiot ovat samanarvoisia, jos jalkojen välisen keskimääräisen toleranssieron 95 %:n luottamusväli sisältyy ennalta määritettyyn toleranssiväliin +/- 10 mA. Tätä arvoa käytetään kliinisesti minimaalisena merkityksellisenä virtana, koska se on likimäärin siedettävä sähkövirran vaihteluväli yleisen väestön lähtötasolla – toisin sanoen luonnollista vaihtelua ja siten suhteellisen pientä havaittavaa virtaa.4 Aiemmin julkaistujen tietojen1,4 perusteella oletamme jalkojen välisen toleranssieron keskihajonnan olevan SD=13 mA. Kun koehenkilö on n = 24, teemme ekvivalenssin oikein noin 80 %:n todennäköisyydellä ("teho"). Vaihtoehtoisesti, jos populaatioero on 10 mA, hylkäämme oikein ekvivalenssin todennäköisyydellä 5%. Keskimääräinen ero hoitojen välillä arvioidaan kovarianssianalyysillä (ANCOVA) käyttämällä kovariaattina lähtötason toleranssieroa. Koehenkilöt saavat kumpikin kahdesta hoidosta satunnaisesti vasempaan ja oikeaan jalkaan.

Samoja analyyseja sovelletaan toissijaisiin päätepisteisiin. Vastausten profiileja ajan mittaan tarkastellaan spagetti- ja keskiarvokaavioilla. Lisäanalyyseihin sisältyy toistettujen mittausten sekavaikutusmallinnus. Nämä mallit ottavat huomioon kunkin kohteen parillisten mittojen hierarkkisen korrelaation ajan kuluessa, ja niitä käytetään tutkittavan kohteen ominaisuuksien, kuten sukupuolen, pituuden, painon, painoindeksin ja iän, vaikutusten testaamiseen. Malli mahdollistaa myös kaikkien havaintojen samanaikaisen analyysin samalla kun otetaan huomioon subjektin sisäinen korrelaatio, mikä voi parantaa estimoidun eron standardivirheitä kullakin aikapisteellä. Subjektin sisäinen korrelaatio mallinnetaan aihekohtaisen satunnaisleikkeen avulla. Tämä on samanlainen kuin yhdistesymmetrinen korrelaatiorakenne ilman satunnaista vaikutusta. Muutos perusviivasta Y aiheen i ja ajan t osalta mallinnetaan lineaarisella sekavaikutteisella mallilla:

Yi(t¬j) = Yi(0) β0 + 1{t¬j=1}β1 + … + 1{t¬j=9}β9 + bi + eij

missä 1{t¬j=k} on 1, jos t¬j=k ja 0 muuten. Kohdekohtaisten satunnaisleikkausten bi ja jäännösten eij oletetaan noudattavan Gaussin jakaumaa. Esitämme arvioidut erot jokaisessa tunnissa säätämättömillä p-arvoilla ja p-arvoilla, jotka on säädetty yksivaiheisella menetelmällä samanaikaista päättelyä varten parametrisista malleista.

Analyysit suoritetaan R-versiolla 2.12 (http://www.r-project.org). Lisäanalyysit sisältävät Mann-Whitney U:n ei-parametristen vertailujen ja Fisherin tarkan testin kategorisille muuttujille (InStat, GraphPad Software, San Diego, Kalifornia, Yhdysvallat).