Perioperatiivinen antibioottihoito sydämen implantoitavien elektronisten laitteiden infektioiden ehkäisyyn. (ENVELOPE)

1.0 Tausta

Joka vuosi implantoitujen sydämen implantoitavien elektronisten laitteiden (CIED) määrä on kasvanut nopeasti viimeisen kahden vuosikymmenen aikana, mikä johtuu suurelta osin implantoitavien kardioverteridefibrillaattorien (ICD) ja laitteiden, jotka pystyvät toimittamaan sydämen uudelleensynkronointihoitoa (CRT) käytön, käytön lisääntyessä. CIED-lääkkeitä on käytetty yhä enemmän iäkkäillä potilailla, joilla on useita lääketieteellisiä samanaikaisia ​​​​sairauksia. Tämän seurauksena CIED-infektiot, jotka määritellään infektioiksi, joihin liittyy generaattorin implanttikohta (tasku) ja/tai suonensisäiset johdot, ovat yleistyneet, ja infektioiden kasvunopeus on nopeampaa kuin CIED-toimenpiteiden. CIED-infektioiden ilmaantuvuuden kasvu on ollut nopeampaa kuin laitteiden implantoinnin kasvu, mikä johtuu suurelta osin nykypäivän CIED-potilaiden lääketieteellisestä monimutkaisuudesta. Nämä tuhoisat komplikaatiot liittyvät merkittäviin kustannuksiin, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Sekä lyhyt- että pitkäaikaiskuolleisuuden todennäköisyys on vähintään kaksinkertainen potilailla, jotka kärsivät CIED-infektioista, ja pitkäaikainen eloonjääminen on erityisen huono naisilla.

CIED-infektioiden potilaskohtaisia ​​riskitekijöitä on tutkittu useissa rekistereissä ja tapauskontrollitutkimuksissa. Potilailla, joilla on vähintään kaksi riskitekijää, raportoitu CIED-infektion ilmaantuvuus on 2–3 %. Näiden infektioiden hoito on monimutkaista ja kallista. Hallinnan kulmakivi on kaikkien tartunnan saaneiden laitteiden täydellinen poistaminen aina kun mahdollista, mikä itsessään aiheuttaa merkittäviä riskejä potilaille. Siksi infektioiden ehkäisy on erittäin tärkeää.

Parhaat käytännöt CIED-infektioiden vähentämiseksi ovat aktiivinen tutkimusalue. Koska useimmat infektiot johtuvat bakteerien istuttamisesta laitteen istutuksen tai tarkistamisen yhteydessä, tiukkaa steriiliä tekniikkaa on noudatettava huolellisesti. Optimaalinen ihon valmistelu ja perioperatiiviset suonensisäiset antibiootit on yhdistetty CIED-infektioiden vähentymiseen satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Lisäksi useat viimeaikaiset retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet minosykliinillä ja rifampiinilla kyllästetyn TYRX-antibakteerikuoren tärkeän roolin infektioiden vähentämisessä. Laite koostuu kahdesta polypropeeniverkkolevystä, jotka on liitetty 3 sivulta 3 mm:n saumalla, ja sitä on saatavana kahdessa koossa sydämentahdistimelle ja ICD-pulssigeneraattoreille. Tämä polypropeenikuori vapauttaa minosykliinin ja rifampiinin bioresorboituvasta polyarylaattipolymeeristä noin 7 päivän aikana suoraan CIED-generaattoritaskuun.

Optimaalisen ihon valmistelun ja perioperatiivisten suonensisäisten antibioottien lisäksi muut käytännöt CIED-infektioiden riskin vähentämiseksi vaihtelevat suuresti. Monet käyttäjät käyttävät antibakteerista liuosta (esim. polymyksiini-B/basitrasiini) kastelemaan taskua laitteen implantoinnin aikana. Lisäksi monet keskukset ovat ottaneet käyttöön profylaktisten postoperatiivisten antibioottien rutiininomaisen käytön vähentääkseen CIED-infektioiden riskiä. Kumpaakaan näistä strategioista ei kuitenkaan ole arvioitu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa. Antibakteerinen huuhteluliuos on kallis, ja oraalisiin antibiootteihin liittyy pieni mutta kliinisesti merkittävä haittavaikutusten riski, mukaan lukien Clostridium difficile -infektio. Siksi prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan intraoperatiivisten antibakteeristen huuhteluhuuhtelun ja leikkauksen jälkeisten oraalisten antibioottien tehon, turvallisuuden ja kustannustehokkuuden arvioimiseksi.

Yhteenveto merkityksestä: CIED-infektiot ovat suuria komplikaatioita laitteen implantoinnissa tai korjauksissa, ja ne yleistyvät jatkuvasti. Infektioihin liittyy lisääntynyt sairastuvuus, kuolleisuus ja kustannukset, ja niitä on erittäin vaikea hoitaa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat selvittäneet tapoja vähentää CIED-infektioiden ilmaantuvuutta, ja TYRX-antibakteerikuoren käyttö on noussut mahdolliseksi ehkäisystrategiaksi. Muita strategioita, mukaan lukien leikkauksensisäinen antibakteerinen huuhtelu ja leikkauksen jälkeiset oraaliset antibiootit, käytetään yleisesti huolimatta siitä, että prospektiivisia tutkimuksia ei ole dokumentoitu tehoa, turvallisuutta ja kustannustehokkuutta. Me ja muut olemme raportoineet erittäin alhaisesta (<1 %) CIED-infektioiden esiintyvyydestä korkean riskin potilailla, jotka saavat TYRX-antibakteerikuorta. Yksi kiehtova mahdollisuus on, että antibakteerista kuorta voidaan käyttää leikkauksensisäisen antibakteerisen huuhtelun ja postoperatiivisten oraalisten antibioottien sijaan. Siksi on olemassa tärkeä tiedonpuute parhaista käytännöistä CIED-infektioiden ehkäisemiseksi korkean riskin henkilöillä.

2.0 Perusteet ja erityiset tavoitteet

ERITYISTAVOITE: testata hypoteesia, että TYRX-antibakteerikuoren käyttö yksinään ei ole huonompi kuin strategia, jossa käytetään antibakteerista kuorta ja intraoperatiivisia antibakteerisia huuhteluaineita ja leikkauksen jälkeisiä oraalisia antibiootteja sydämen implantoitavien laitteiden infektioiden vähentämiseen potilailla, joilla on ≥2 infektioriskitekijää .

CIED-infektiot ovat tuhoisia, mutta mahdollisesti estettävissä olevia komplikaatioita. Suoritimme aiemmin retrospektiivisen tutkimuksen TYRX-antibakteerisesta kuoresta ja havaitsimme, että laitteen käyttö potilailla, joilla oli ≥2 CIED-infektion riskitekijää, liittyi huomattavasti alentuneeseen infektioprosenttiin (0,4 % laitteella verrattuna 3 % ilman, säädetyllä todennäköisyyssuhteella [95 %:n luottamusväli]: 0,09 [0,01 - 0,73], P = 0,02). Kaikilla edellisessä tutkimuksessamme osallistuneilla potilailla laitetasku huuhdeltiin leikkauksen aikana polymyksiini-B/basitrasiiniliuoksella ja he saivat rutiininomaisia ​​postoperatiivisia oraalisia antibiootteja paikallisten käytäntöjen mukaisesti. Prospektiivisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole arvioitu, vähentääkö intraoperatiivisten huuhteluaineiden ja postoperatiivisten antibioottien käyttö infektioriskiä. Lisäksi ei tiedetä, tarjoavatko nämä hoidot lisähyötyä verrattuna pelkästään TYRX-antibakteerisen kuoren käyttöön.

Ottaen huomioon polymyksiini-B/basitrasiiniliuoksen merkittävät kustannukset ja huolet suun kautta otettavien antibioottien tarpeettomasta käytöstä ja uusista resistenteistä mikro-organismeista, on erittäin tärkeää selvittää, onko näistä hoidoista lisähyötyä potilaille, joilla on suuri riski saada CIED-infektio ja jotka saavat TYRX antibakteerinen kirjekuori. Tämän tutkimuksen erityistavoitteena on testata ennakoivasti hypoteesia, jonka mukaan infektioriskin vähentämisstrategia pelkällä TYRX-antibakteerikuorella ei ole huonompi kuin strategia, jossa käytetään kirjekuorta intraoperatiivisten antibakteeristen huuhteluaineiden ja leikkauksen jälkeisten oraalisten antibioottien kanssa potilailla, joille tehdään CIED-hoito. vähintään 2 CIED-infektion riskitekijää.

3.0 Aiemmat eläin- ja ihmistutkimukset

TYRX-antibakteerinen kuori esti tehokkaasti CIED-infektioita eläinmallissa. Eläinmallissa, jossa bakteerit inokuloitiin suoraan laitteen taskuon, TYRX-antibakteerikuori osoitti erinomaista aktiivisuutta Staphylococcus epidermidis-, Staphylococcus capitis-, Escherichia coli- ja Acinetobacter baumannii -bakteeria vastaan. Tärkeää on, että minosykliinin ja rifampiinin systeemisiä tasoja ei voitu havaita.

TYRX-antibakteerikuoren käyttö on yhdistetty CIED-infektioiden vähentymiseen retrospektiivisissä tutkimuksissa korkean riskin potilailla. Monikeskustutkimuksessa TYRX-antibakteerikuoren käyttö liittyi alhaiseen CIED-infektioiden riskiin (0,5 %). Suhteellisen lyhyt seurantajakso (keskiarvo: 1,9 kuukautta) ja kontrolliryhmän puute rajoittivat kuitenkin tutkimuksen tulosten tulkintaa. Teimme retrospektiivisen kontrolloidun tutkimuksen TYRX-antibakteerikuoresta potilailla, joilla oli vähintään 2 CIED-infektioriskitekijää laitoksessamme. 260 TYRX-kirjekuoren saajan joukossa CIED-infektion ilmaantuvuus keskimääräisen 18,7 kuukauden seurantajakson jälkeen oli 0,4 % verrattuna 3 %:iin 639 korkean riskin verrokista, jotka eivät saaneet kirjekuorta (oikaistu kerroinsuhde: 0,09, 95 % luottamus väli 0,01 - 0,73, P = 0,02). Toinen retrospektiivinen tutkimus suurvolyymikeskuksessa totesi, että CIED-infektioiden esiintyvyys laski 1,5 %:sta 0,6 %:iin sen jälkeen, kun TYRX-antibakteerinen vaippa otettiin käyttöön (P = 0,03).

Näiden ja muiden tutkimusten perusteella kehitettiin WRAP-IT (Worldwide Randomized Antibiotic Envelope CIED Infection Prevention Trial). Tämä maamerkkikoe arvioi tulevaisuuteen TYRX-A antibakteerisen kirjekuoren tehokkuuden. Ehdottamamme tutkimuksemme täydentää kuitenkin WRAP-IT-tutkimusta, koska arvioimme erityisesti, tarjoaako TYRX-A antibakteerinen kuori yksinään riittävän suojan CIED-infektioita vastaan ​​ilman intraoperatiivista antibakteerista liuosta ja postoperatiivisia oraalisia antibiootteja.

6.0 Tutkimusmenettelyt

Laitteen istutus ja seuranta. CIED-menettelyt suoritetaan vakiintuneiden käytännön ohjeiden mukaisesti. Perioperatiivisia toimenpiteitä CIED-infektion riskin vähentämiseksi, mukaan lukien optimaalinen ihon valmistelu ja suonensisäiset antibiootit (kefatsoliini tai vankomysiini), sovelletaan kaikkiin potilaisiin. Kaikki potilaat saavat imeytyvän antibakteerisen TYRX-kuoren. Potilaat, jotka on satunnaistettu leikkauksensisäiseen antibakteeriseen huuhteluaineeseen/leikkauksen jälkeiseen oraaliseen antibioottihaaraan (kontrolli), huuhtelevat laitetaskua enintään 1 litralla polymyksiini-B/basitrasiiniliuosta. Kontrolliryhmän potilaat saavat myös 3 päivän ajan postoperatiivisia oraalisia antibiootteja (kefaleksiinia 500 mg 3 kertaa päivässä, klindamysiiniä 300 mg 3 kertaa päivässä tai levofloksasiinia 500 mg kerran päivässä) tutkijan rutiinitilauskäytännön mukaisesti kunkin yksittäisen potilaan harkinnan mukaan. Potilaat, jotka on satunnaistettu kokeelliseen osioon, eivät saa intraoperatiivista antibakteerista huuhtelua (saa 1 litraan asti steriiliä suolaliuosta) eivätkä leikkauksen jälkeisiä oraalisia antibiootteja.

Kaikkia potilaita seurataan toimenpiteiden jälkeen vakiintuneiden käytännön ohjeiden mukaisesti. Potilaita tullaan tarkastamaan vähintään 4 viikkoa toimenpiteen jälkeen, 6 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen joka vuosi tai useammin kunkin potilaan kliinisen tilan mukaan. Laitetaskusta otetaan digitaalinen valokuva 4 viikon postoperatiivisella käynnillä. Lisäksi tutkimussairaanhoitaja soittaa jokaiselle potilaalle 3 kuukautta implantoinnin jälkeen arvioidakseen infektion oireita ja merkkejä. Tutkimusta varten potilaiden seurantaa jatketaan vähintään 6 kuukautta toimenpiteen jälkeen, mutta lisäseurantatietoja voidaan kerätä jatkuvasti kuuden kuukauden kuluttua tutkimuksen päättymiseen asti.

Ensisijaisen päätetapahtuman varmistaminen: CIED-infektio vähintään 6 kuukauden seurantajakson jälkeen. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on CIED-infektio, joka johtaa CIED-järjestelmän täydelliseen poistoon, antibioottihoitoon potilailla, joita ei voida poistaa järjestelmästä, tai CIED-infektiosta johtuvaan kuolemaan. Havaitsemisharhaisuuden välttämiseksi sovellamme jatkossa ensisijaisen päätepisteen määrittelykriteereitä ja pyydämme hoitavia lääkäreitä dokumentoimaan perusteellisesti objektiiviset löydökset.

Esimerkkejä objektiivisista CIED-infektion merkeistä.

Objektiiviset löydökset CIED-infektiosta

• Kuume tai leukosytoosi ilman muuta selitystä (esim. virtsatietulehdus tai keuhkokuume)
• Arkuus, punoitus tai lämpö pulssigeneraattorin kohdassa
• Märkivä vuoto pulssin generaattorin kohdasta (viillosta tai fistelistä)
• Positiivisen veren tai pulssin generaattoripaikan viljelmät
• CIED-laitteistoon kiinnittyvä kasvillisuus
• Märkivä materiaali pulssigeneraattorin taskussa uudelleen leikkauksen yhteydessä

Laitteen taskusta otetaan digitaalinen valokuva rutiininomaisesti postoperatiivisella käynnillä ja aina, kun CIED-infektio otetaan huomioon. Jos epäillään CIED-infektiota, hoitavia lääkäreitä kehotetaan ottamaan perifeeriset veriviljelmät ennen antibioottihoidon aloittamista ja intraoperatiivisia viljelmiä CIED-järjestelmän poistamisen aikana. Koordinoivan keskuksen kolmen lääkärin paneeli, jotka ovat sokeutuneet tutkimustehtäviin (kokeellinen vs. kontrolli), arvioivat itsenäisesti tulokset "reaaliajassa" ja äänestävät, täyttyvätkö CIED-infektion kriteerit vai eivät. Viillon vähäistä pinnallista tulehdusta, joka ei koske generaattoritaskua, ei aiheuta systeemisiä oireita tai merkkejä ja jota hoidetaan joko tarkkailulla tai lyhyellä suun kautta otetulla antibioottikuurilla, ei lasketa CIED-infektioksi, vaan se pidetään toissijaisena päätetapahtumana.

Tutkimuksen valvonta: Jokaisen tutkimuskohteen päätutkija on vastuussa kaikista tutkimuksen näkökohdista omissa tiloissaan. Tutkimusprotokollan noudattamisen varmistamiseksi Vanderbiltin yliopiston riippumaton tutkimuskoordinaattori, joka ei ole suoraan mukana tutkimuksessa, tarkastaa tutkimuksen alkaessa ja jokaisessa paikassa ensimmäisen potilaan, minkä jälkeen satunnaisen valinnan (10 %) potilastiedot. jokaisessa paikassa (mukaan lukien Vanderbiltin yliopisto) jatkuvasti seurantasopimuksen mukaisesti koko tutkimuksen ajan, ja neljännesvuosittain laadittava raportti tutkimuksen päätutkijalle.