Verenpaine- ja hapetustavoitteet OHCA:n jälkeen (BOX)

Koomassa olevilla potilailla, jotka on elvytetty sairaalan ulkopuolisesta sydänpysähdyksestä (OHCA), neurologiset vammat ovat edelleen yleisin kuolinsyy. Sairaalakuolleisuuden on raportoitu olevan 30–50 prosenttia, ja vaikka kokonaiskuolleisuus on parantunut huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana, se on edelleen merkittävä, useimmissa maissa jopa 90 prosenttia. Sydänpysähdyksen jälkeisellä potilaalla on säilytettävä riittävä verenpaine neurologisen toipumisen optimoimiseksi ja aivovaurioiden välttämiseksi. Elvytyksen jälkeisten ohjeiden verenpainetavoitteet perustuvat rajoitettuun kliiniseen näyttöön. Lisäksi rekisteri- ja kliiniset tiedot viittaavat u-muotoiseen tulokseen happilisän tasojen kanssa. Sokkoutettuja, satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi tarkasteltu tiettyjä verenpaine- tai hapetustavoitteita elvytyksen jälkeisen hoidon aikana, ei ole suoritettu.

Nykyinen tutkimus käsittelee hermosolujen suojausstrategioita käyttämällä kahta erilaista tavoiteverenpainetasoa ja kahta erilaista happipitoisuutta koskevaa suunnittelua.

Interventio:

• "Matala-normaali MAP" (noin 63 mmHg) vs. "korkea normaali MAP" (noin 77 mmHg) (kaksoissokkohoito) ja
• Matala normaali hapetus (9-10 kPa) vs. korkea normaali hapetus (13-14) kPa (avoin etiketti).
• Alisteisena tutkimuksena potilaat satunnaistetaan 1:1 aktiiviseen kuumeenhallintaan automaattisella lämpötilan säätölaitteella 72 tunniksi tai 36 tunniksi spontaanin verenkierron palautumisen jälkeen.

Suunnittelu: Kansallinen yhteistoiminnallinen, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa satunnaistettiin 800 koomassa olevaa sairaalan ulkopuolista sydänpysähdystä potilasta, joille tehdään kohdennettu lämpötilanhallinta (TTM) määriteltyihin toimenpiteisiin.

Tutkijat ovat suunnitelleet seuraavat alatutkimukset:

Alatutkimus 1: Menetelmän kehittäminen ja validointi kaksoissokkoutettuun allokointiin eri verenpainekohteisiin.

Hypoteesi: Kliinisissä kokeissa on mahdollista kehittää menetelmä potilaiden kaksoissokkouttamiseksi eri verenpainekohteisiin.

Alatutkimus 2: Arvio eri verenpainetavoitteista ja niiden suhteesta munuaisten toimintaan TTM:n aikana.

Hypoteesi: Erilaiset verenpainetavoitteet vaikuttavat munuaisten toiminnan biomarkkeihin sydämenpysähdyksen jälkeen.

Alatutkimus 3: Hemodynaamisen profiilin tutkiminen suhteessa erilaisiin verenpainekohteisiin sydämenpysähdyksen jälkeen.

Hypoteesi: Verenpaine ja vassopressoriannokset liittyvät hemodynaamisiin parametreihin, kuten systeemiseen verisuoniresistenssiindeksiin ja sydänindeksiin.

Alatutkimus 4: Hemodynaamisen profiilin tutkiminen suhteessa erilaisiin hapetuskohteisiin sydämenpysähdyksen jälkeen.

Hypoteesi: Alhaisemmat hapetuskohteet liittyvät korkeampaan keuhkojen verisuoniresistanssiin.

Osatutkimus 5: Pupillien laajentumisen ja valoreaktion automatisoidun videopohjaisen arvioinnin ennustearvo. Asianmukaisen raja-arvon johtaminen ja validointi pupillometrian käyttöönotolle osana ennustetta

VÄLIANALYYSI Tulee olemaan riippumaton DSMC, joka järjestää riippumattoman tilastotieteilijän suorittamaan ensisijaisesti sokkoutetun välianalyysin valitsemissaan ajankohtana. DSMC voi pyytää tietojen poistamista tiedonhallintaviraston koordinoimana. Välianalyysi on suunniteltu 200 ja 400 potilaan sisällyttämisen jälkeen.

Verenpaineen interventiota varten suunnitellaan sokkoutettu välianalyysi vasorepressorin tarpeesta ja kirjatuista verenpaineista 50 potilaan jälkeen, jotta voidaan seurata hoidon jaon sokkoutumista ja sitä, että ryhmien välillä saavutetaan kliinisesti merkityksellinen verenpaineero. Vasopressoritarpeiden suhteessa vasopressorin tarpeeseen varianssikomponenttimallissa odotetaan olevan erilaisia. Uusia paikkoja seurataan näiden tekijöiden varalta, kun 50 potilasta on otettu mukaan.

VARHAINEN PYSÄYTYSPERUSTEET Välianalyysin jälkeen DSMC voi ehdottaa ohjauskomitealle, että kokeilu tulisi keskeyttää aikaisin. Mitään erityisiä kriteerejä DSMB:n ohjaamiseksi ei esitetä.

VASTUUMENETTELY PUUTTUVISTA TIETOJISTA/ANALYYSIOPULAAMISESTA Kokeilupaikkoja pyydetään täyttämään kaikki CRF:t ja muut lomakkeet, jos sähköisestä tietokannasta löytyy puuttuvia tietoja. Puuttuvat tiedot ilmoitetaan julkaisuissa. Yli 5 % puuttuvista tiedoista johtaa useaan imputointiin, jolloin luodaan 5–10 imputoitua tietojoukkoa, jotka analysoidaan erikseen ja yhdistetään yhdeksi arvioksi interventiovaikutuksista ensisijaisiin ja toissijaisiin tuloksiin. Analyysit tehdään muunnetun aikomushoitoperiaatteen mukaisesti, ja potilaat, jotka eivät ole seuranneet, sisältyvät nimittäjään.

ALARYHMÄN ANALYYSI JA SUUNNITTELUMUUTTUJAT Alaryhmät analysoidaan ennalta määritettyjen suunnittelumuuttujien mukaan: yli tai alle mediaani-iän, sokkittavan rytmin, sukupuolen, shokin esiintymisen vastaanottovaiheessa, diagnosoitu AMI ja aika pidätyksestä ROSC:hen. Interventiovaikutusarvioiden ero alaryhmittäin ilmoitetaan yksinomaan tilastollisesti merkitsevän vuorovaikutustestin perusteella.

SUORAT PÄÄSY LÄHDETIETOJEN/DOKUMENTOINTIIN Päätutkija ja paikantutkijat sallivat seurannan, auditoinnit, eettisten komiteoiden ja sääntelyviranomaisten tarkastelun lähdetietoihin ja -asiakirjoihin ilman hoidon kohdentamista.

TIETOJEN KÄSITTELY JA TIETOJEN SÄILYTTÄMINEN Yksittäisiä potilastietoja käsitellään tavallisina karttarekistereinä ja niitä säilytetään lainsäädännön mukaisesti (esim. tietosuojavirastot) kunkin terveydenhuoltojärjestelmän maiden osalta. Tutkimustietokanta säilytetään 15 vuotta ja anonymisoidaan asianomaisten viranomaisten pyynnöstä.

Tanskan lainsäädäntöä potilaiden fyysisen ja henkisen koskemattomuuden ja oikeuksien kunnioittamisesta noudatetaan. Asianomaiset viranomaiset ovat hyväksyneet tutkimuksen kannalta merkityksellisten tietojen, mukaan lukien mahdollisesti arkaluontoisten tietojen, tallentamisen.

LAADUNVALVONTA JA LAADUNVARMISTUS Valvontasuunnitelma julkaistaan ​​ennen kokeen alkamista. Seuranta sisältää: poissulkemiskriteerien sisällyttäminen ja puuttuminen, suostumuksen hankkiminen kaikilta potilailta.

Kaikille kokeilupaikoille toimitetaan riittävät tiedot kokeiluun osallistumista varten. Työpaikan tutkija on vastuussa siitä, että kaikki asiaankuuluvat tiedot syötetään sähköisiin CRF:iin. CRF:t rakennetaan tietojen laadun varmistamiseksi ennalta määritetyillä arvoilla ja vaihteluväleillä kaikissa tiedoissa.

TILASTOSET MENETELMÄT Yhdistetty ensisijainen tulos raportoidaan suhteelliseksi vaaraksi jommankumman päätepisteen kokemiseen (kuolema tai huono neurologinen tila sairaalasta poistuttaessa), erot testataan log rank -testillä. Muiden suhteiden odotetaan jakautuvan normaalisti; siksi käytetään t-testiä. Eloonjäämisanalyysit tehdään suhteellisilla vaaramalleilla, eloonjääminen on sovitettu paikkaan.

Lisäksi ennalta määritetty vuorovaikutusanalyysi suunnittelumuuttujille: sukupuoli, ikä (mediaani), aika ROSC:hen (mediaani), sokkittava rytmi, STEMI, olemassa oleva hypertensio, olemassa oleva krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus.

MERKITYS Kaikkiin päätepisteisiin sovelletaan kaksipuolista merkitsevyystasoa 0,05. Factorial-suunnitteluun ei tehdä muutoksia, koska vuorovaikutusta ei odoteta.

OTTOKOKON ARVIOINTI Otoskoon arvio perustuu sokkoutettuun verenpainetavoiteen jakamiseen ja olettamukseen, että näiden kahden toimenpiteen välillä ei ole vuorovaikutusta.

Yhdistetty ensisijainen tulos on aika kuolemaan tai sairaalasta kotiuttaminen CPC 3:n tai 4:n tilassa. Tutkijat suunnittelevat tutkimuksen, jossa kussakin ryhmässä on 400 koehenkilöä, 48 kuukauden kertymäväli ja lisäseuranta hoidon kertymäjakson jälkeen. 3 kuukautta. Aikaisempien tietojen mukaan kuuden kuukauden kuolleisuus on 33 %. Olettaen, että kuolleisuus on 28 % ylimmässä ryhmässä verrattuna 38 %:iin huonommissa ryhmissä, tutkijoiden on otettava mukaan yhteensä 732 potilasta tai yhteensä 846 potilasta saavuttaakseen tehon 0,8 ja 0,9. Tyypin I virhetodennäköisyys, joka liittyy tähän nollahypoteesin testiin, jonka mukaan kokeellinen ja kontrollin eloonjäämiskäyrä ovat samat, on 0,05.

Loppumittauksen odotetaan häviävän, mutta edellisen kokeen kokemuksen mukaan puuttuvien seuranta-arviointien määrä on pieni (