Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Uuden äitiyden navigointi 2 (NNM2)

keskiviikko 13. maaliskuuta 2024 päivittänyt: Lynn M Yee, Northwestern University

Uuden äitiyden navigointi 2: Potilasnavigointi pienituloisten naisten tulosten parantamiseksi synnytyksen jälkeisellä kaudella

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää, parantaako synnytyksen jälkeisen potilaan navigointiohjelman toteuttaminen pienituloisten naisten terveystuloksia. Potilasnavigointi on estekeskeinen, pitkäaikainen potilaskeskeinen interventio, joka tarjoaa tukea tietyille terveyspalveluille. Tutkittava interventio on kattava synnytyksen jälkeinen potilasnavigointiohjelma. Naisia, jotka on satunnaistettu saamaan potilaan navigointia, verrataan naisiin, jotka on satunnaistettu saamaan tavallista hoitoa. Navigaattorit tukevat naisia ​​vuoden synnytyksen jälkeen. NNM2-ohjelma perustuu terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden ymmärtämiseen ja käsittelemiseen, jotta voidaan edistää omatehokkuutta, parantaa pääsyä ja ylläpitää pitkäaikaista sitoutumista. Osallistujat käyvät läpi kyselyitä, haastatteluja ja potilastietojen tarkastelua 4-12 viikkoa ja 11-13 kuukautta synnytyksen jälkeen. Lisäksi tutkijat tekevät fokusryhmiä ja tutkimuksia kliinisten palveluntarjoajien kanssa.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Synnytyksen jälkeinen ajanjakso - jota usein kutsutaan "neljänneksi raskauskolmannekseksi" - on nopeiden ja intensiivisten muutosten aikaa naisen ja hänen perheensä elämässä, ja terveydenhuollon ottaminen tämän siirtymän aikana on ratkaisevan tärkeää naisten pitkän aikavälin terveyden ja terveyden optimoimiseksi. myöhemmistä raskauksistaan. Ammattijärjestöt ovat vahvistaneet synnytyksen jälkeisen hoidon merkitystä, mutta synnytyksen jälkeinen hoito Yhdysvalloissa on edelleen riittämätöntä. Terveydenhuollon käyttöönotossa, laadussa ja tuloksissa on huomattavia rodullisia/etnisiä ja sosioekonomisia eroja. Kaikkien naisten terveyden parantaminen edellyttää uusien, kattavampien lähestymistapojen kehittämistä synnytyksen jälkeiseen ja hedelmöityshoitoon. Yksi mahdollinen malli voi olla potilasnavigointi, joka on estekeskeinen, pitkittäinen, potilaskeskeinen interventio, joka tarjoaa tukea tietylle terveyspalvelujoukolle.

Tämän protokollan tarkoituksena on arvioida, parantaako synnytyksen jälkeisen potilaan navigointiohjelman toteuttaminen pienituloisten naisten terveystuloksia. Tutkijat kehittivät aiemmin synnytyksen jälkeisen potilaan navigointiohjelman, nimeltään Navigating New Motherhood (NNM), joka esitteli klinikan tason intervention, jossa potilaan navigaattori otti synnytyksen jälkeisen tuki- ja logistiikkavastuun pienituloisille naisille. Navigointiin liittyi tulosten parantuminen (hoidon säilyttäminen, ehkäisyn käyttö, rokotukset ja masennuksen seulonta) verrattuna historiallisen kohortin tuloksiin. Tutkijat ehdottavat nyt päivitetyn NNM-mallin - nimeltä "NNM2" - tehokkuuden testaamista satunnaistetulla kokeella. Tutkimuksessa satunnaistetaan 400 raskaana olevaa tai synnytyksen jälkeistä naista (1:1), jotka saavat julkisesti rahoitettua synnytyshoitoa NNM2:een verrattuna tavalliseen hoitoon. Navigointiin satunnaistetuille naisille tarjotaan intensiivisiä, yksilöllisiä, yksilöllisiä navigointipalveluita 12 viikon ajan synnytyksen jälkeen ja yksilöllisten tarpeiden mukaan jatkuvaa, kapenevaa navigointia vuoden synnytyksen jälkeen. NNM2-ohjelma perustuu terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden ymmärtämiseen ja käsittelemiseen, jotta voidaan edistää omatehokkuutta, parantaa pääsyä ja ylläpitää pitkäaikaista sitoutumista. Osallistujat käyvät läpi kyselyitä, haastatteluja ja potilastietojen tarkastelua 4-12 viikkoa ja 11-13 kuukautta synnytyksen jälkeen.

Tavoite 1 arvioi, parantaako navigointiohjelma kliinisiä tuloksia 4–12 viikkoa synnytyksen jälkeen mitattuna terveystilanteen yhdistelmällä, joka sisältää hoidossa pysymisen, suositeltujen neuvojen saamisen, halutun ehkäisyn saamisen, synnytyksen jälkeisen masennuksen seulonnan/hoidon, imetyksen aloittamisen/ huolto ja ennaltaehkäisevän hoidon saaminen. Alatavoitteet sisältävät tulosten tutkimisen 11-13 kuukautta synnytyksen jälkeen. Tavoitteessa 2 arvioidaan, parantaako NNM2 potilaiden raportoimia tuloksia. Tavoitteena 3 lisäksi tarkastellaan synnytys- ja perusterveydenhuollon tarjoajien näkökulmia navigointiohjelmaan ja synnytyksen jälkeisen siirtymän optimointiin. Tämän tutkimuksen loppuun saattaminen täyttää todisteiden aukon osoittamalla, onko synnytyksen jälkeinen potilaiden navigointi tehokas mekanismi naisten lyhyen ja pitkän aikavälin terveyden parantamiseksi, terveydenhuollon hyödyntämisen parantamiseksi sekä potilaiden ja palveluntarjoajien tyytyväisyyden parantamiseksi.

NNM2:n ilmoittautuminen keskeytettiin COVID-19:n vuoksi 16.3.2020 alkaen. Jo ilmoittautuneiden henkilöiden opintokäynnit ja potilaiden navigointitoiminta muutettiin etätutkimukseksi ja telenavigaatioksi. Rekrytointia suunniteltiin jatkuvan, kun COVID-19-pandemia on ratkennut ja normaali avohoito on palannut. Jo värvättyjen henkilöiden osalta, joiden hoito tapahtui pandemian alkuvaiheessa, tulosmääritelmiä muutettiin asianmukaisesti telelääketieteen harjoittamista varten pandemian aikana. Rekrytointia jatkettiin 8.6.2020 ja jatkossakin telelääketieteen tai etätutkimuksen käyttöä tarvittaessa. Meneillään olevan pandemian vuoksi telelääketieteen hoidon muutetut tulosmääritelmät säilytettiin.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

405

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Yhdysvallat, 60611
        • Northwestern Memorial Hospital

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

16 vuotta - 50 vuotta (Lapsi, Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Joo

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Raskaana oleva (mikä tahansa), joka synnyttää 20 raskausviikon aikana tai sen jälkeen TAI synnytyksen jälkeen (sairaalahoidon aikana), perinataalisesta lopputuloksesta riippumatta
  • 16 vuotta tai vanhempi
  • Pienituloinen sosioekonominen asema (julkisesti rahoitettu synnytyshoito)
  • Kyky puhua ja lukea englantia tai espanjaa
  • Vakiintunut potilas Northwestern Medicine Prenticen ambulatorisen hoidon kliiniseen paikkaan (vähintään yksi synnytystä edeltävä kliininen käynti).

Poissulkemiskriteerit:

  • Aikomus siirtää hoito ulkopuoliseen laitokseen
  • HIV (koska nämä potilaat saavat jo intensiivistä sosiaalista tukea ja navigoinnin kaltaisia ​​palveluita tässä laitoksessa)
  • Aikaisempi raskaus, johon henkilö kieltäytyi osallistumasta
  • Ennakkoilmoittautuminen NNM2:een
  • Ilmoittautuminen samanaikaiseen tutkimustutkimukseen, joka saattaa olla ristiriidassa joko NNM2:n tai muun tutkimuksen tavoitteiden kanssa

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Tukevaa hoitoa
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Ei väliintuloa: Ei-navigointikohortti
Navigointia ei tarjota; naiset saavat tavallista hoitoa.
Kokeellinen: Navigointiryhmä
Naiset, jotka on satunnaistettu NNM2:een, määrätään potilaan navigaattoriin. Potilasnavigaattori tapaa potilaan synnytyksen jälkeen esittelyä ja koulutusta varten. Potilasnavigaattori tarjoaa tukea ja resursseja (kuljetus, paikkakuntalähetteet, tukea mielenterveydellesi, yhteys lääkäreihisi jne.). Navigaattori auttaa myös ajoittamaan synnytyksen jälkeisiä lääkärin vastaanoton ja muistuttaa potilaita näistä ajoista tekstiviestillä, sähköpostilla tai puhelimitse. Navigaattori jatkaa psykososiaalisen tuen tarjoamista ja jatkuvaa yhteyttä resursseihin vuoden ajan synnytyksen jälkeen.
Synnytyksen jälkeinen potilaan navigointiohjelma on suunniteltu vähentämään hoidon esteitä, parantamaan saatavuutta ja parantamaan useita synnytyksen jälkeisiä terveysvaikutuksia, mukaan lukien hoidossa pysyminen, ehkäisyn käyttö, rokotukset ja masennuksen seulonta.

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Synnytyksen jälkeinen terveys 4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Niiden naisten lukumäärä, jotka saavuttavat terveydentilasta koostuvan mittarin, joka sisältää hoidossa pysymisen, suositeltujen neuvojen saamisen (ennakoiva ohjaus), halutun ehkäisyn saamisen, synnytyksen jälkeisen masennuksen seulonnan ja hoidon, imetyksen aloittamisen ja ylläpidon sekä ennaltaehkäisevän hoidon saamisen. Ensisijaisen tulosyhdistelmän komponentteja tarkastellaan myös pistemääränä ja yksittäin toissijaisina tuloksina (katso alla). (Tulosta on muutettu siten, että se sisältää kuittitelelääketieteen, jos se on sopiva terveydenhuoltoon naisille, jotka tarvitsevat synnytyksen jälkeistä hoitoa pandemian aikana)
4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Hoidossa säilyttäminen (osa ensisijaista tulosta)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Niiden osallistujien määrä, jotka palaavat kattavaan sairaanhoitoon vähintään kerran 4–12 viikon kuluttua synnytyksestä.
4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Suositeltu neuvonta/ennakoiva ohjaus (osa ensisijaista tulosta)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Niiden osallistujien määrä, joita on neuvottu mainituista synnytyksen jälkeiseen hoitoon/terveyteen liittyvistä aiheista
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Halutun ehkäisymenetelmän vastaanotto (komponentti ensisijaiseen tulokseen)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Osallistujien joukossa, jotka haluavat ehkäisymenetelmän, niiden osallistujien määrä, jotka saivat valitsemansa menetelmän
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Synnytyksen jälkeinen masennuksen seulonta ja hoito (osa ensisijaista tulosta)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Niiden osallistujien määrä, joille tehdään asianmukainen seulonta synnytyksen jälkeisen masennuksen varalta joko 1) seulonnalla, joka ei osoita masennusoireita, tai 2) jos masennusoireita havaitaan, potilas saa lisähoitoa
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Imetyksen aloittaminen ja ylläpito (osa ensisijaista tulosta)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Osallistujien joukossa, jotka haluavat imettää, niiden osallistujien lukumäärä, jotka ovat aloittaneet ja pitäneet yllä yksinomaisen tai osittaisen imetyksen
4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Ennaltaehkäisevän hoidon vastaanotto (osa ensisijaista tulosta)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Osallistujien määrä, jotka saivat mainitut rokotteet (esim. influenssa, TDaP, HPV, MMR; yksilöllisen tarpeen perusteella) ja seulontatestejä (esim. kohdunkaulan sytologia, lantion/rintojen tutkimukset) 12 viikkoa synnytyksen jälkeen
4-12 viikkoa synnytyksen jälkeen
Synnytyksen jälkeinen diabeteksen seulonta
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Raskausdiabetes mellitusta (GDM) sairastavien naisten lukumäärä, jotka ovat suorittaneet 2 tunnin suun kautta otettavan glukoositoleranssitestin 12 viikkoa synnytyksen jälkeen
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Synnytyksen jälkeinen ateroskleroottisten sydän- ja verisuonitautien seulonta
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Naisten joukossa, joilla on ASCVD:hen liittyviä haitallisia raskaustuloksia, niiden naisten määrä, joille tehtiin indikoituja kliinisiä arviointeja verenpaineen, lipidien, painon, ravinnon ja aktiivisuuden suhteen
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Raskausajan painon säilyttäminen
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Ero synnytyksen painon ja 1) painon välillä varhain synnytyksen jälkeen (4-12 viikkoa) ja 2) painon välillä 1 vuoden synnytyksen jälkeen
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Imetyksen kesto
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Yksinomaisen tai osittaisen imetyksen kokonaiskesto naisilla, jotka halusivat imettää
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Siirtyminen synnytyksen jälkeen perusterveydenhuoltoon
Aikaikkuna: 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Perusterveydenhuollon ajan saaneiden ja pidettyjen naisten määrä vuoden synnytyksen jälkeen
1 vuosi synnytyksen jälkeen
Potilaiden raportoimat tulokset – itsetehokkuus, aktivointi, sitoutuminen, elämänlaatu ja muut PRO:t
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen

Erot itsetehokkuudessa, aktivoinnissa, elämänlaadussa, sitoutumisessa ja muissa PRO:issa navigointiin satunnaistettujen naisten välillä verrattuna tavanomaiseen hoitoon käyttämällä DHHS PROMISia ja muita validoituja PRO-mittareita.

Mitattavia PROMIS-arvoja ovat maailmanlaajuinen terveydentila (PROMIS Global Health), terveyslukutaito (uusin elintärkeä merkki), masennusoireet (potilaan terveyskysely-9), raskauskokemus ja raskauteen liittyvä stressi (raskauskokemusasteikko - lyhyt, klo 4-12). vain viikot), potilaan aktivointi (potilaan aktivointimittaus), terveyteen liittyvä itsetehokkuus (PROMIS Self-Efficacy - yleinen), tiedotustuki (PROMIS Informational Support), koettu stressi (Perceived Stress Scale), imetyksen omatehokkuus (rintaruokinnan itsetehokkuus). -Tehokkuusasteikko, synnytyksen jälkeinen valmius (Postpartum Preparedness Checklist) ja tyytyväisyys synnytystä edeltävään ja synnytyksen jälkeiseen hoitoon (alkuperäinen ja mukautettu Prenatal Care Satisfaction Scale -asteikko).

4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Potilaiden raportoimat tulokset – kokemukset navigoinnista (tutkimus)
Aikaikkuna: 4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Navigoituja osallistujien kokemuksia navigoinnista arvioituna PRO-kyselyillä (potilastyytyväisyys ihmissuhteisiin navigaattorin asteikolla ja potilastyytyväisyys navigointiasteikon logistisiin näkökohtiin).
4-12 viikkoa ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Kokemuksia navigoinnista (laadullinen)
Aikaikkuna: 3-6 kuukautta synnytyksen jälkeen ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Laadullisia näkökulmia navigointiohjelman kokemuksiin perustuen navigoinnin saaneiden naisten haastatteluihin
3-6 kuukautta synnytyksen jälkeen ja 1 vuosi synnytyksen jälkeen
Raskaus/synnytyksen jälkeiset kokemukset pandemian aikana
Aikaikkuna: Milloin tahansa COVID-19-pandemian aikana, enintään 3 kuukautta pandemian päättymisen jälkeen
Laadullinen näkökulma osallistujien kokemuksiin COVID-19-pandemian aikana, hyödyntäen tutkimusryhmän kehittämää puolistrukturoitua haastatteluopasta, joka liittyy terveydenhuollon saamiseen, kokemuksiin raskaana olevana ja tuoreena vanhempana sekä potilaan rooliin navigointi tällä ajanjaksolla
Milloin tahansa COVID-19-pandemian aikana, enintään 3 kuukautta pandemian päättymisen jälkeen

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Kliinikon näkökulmat potilaan navigointiin
Aikaikkuna: Opintojen päätyttyä keskimäärin 3 vuotta
Laadullista palautetta siitä, kuinka NNM2 voi vastata kliinikon tarpeisiin ja optimoida synnytyksen jälkeistä hoitoa ja siirtymistä perusterveydenhuoltoon, arvioituna synnytyslääkärien ja ensihoidon fokusryhmien palautteen perusteella
Opintojen päätyttyä keskimäärin 3 vuotta
Kliinikon kokemuksia NNM2:sta
Aikaikkuna: Opintojen päätyttyä keskimäärin 5 vuotta
Niiden kliinikkojen lukumäärä, jotka uskoivat, että NNM2 vastasi heidän tarpeitaan ja paransi potilaiden hoitoa osallistujien synnytyksen jälkeisten käyntien aikana saadun kyselypalautteen perusteella
Opintojen päätyttyä keskimäärin 5 vuotta
Navigoinnin intensiteetti ja aktiviteetit
Aikaikkuna: Opintojen päätyttyä keskimäärin 5 vuotta
Sekamenetelmien tiedot navigoinnin intensiteetistä (vuorovaikutusten määrä synnytyksen jälkeisenä vuonna), osallistujille/osallistujien kanssa suoritettujen toimintojen tyypit, käytettyjen viestintämuotojen tyypit ja muiden navigointitoimintoihin osallistuvien terveydenhuoltotiimin jäsenten lukumäärä/tyypit. Tiedot integroidaan navigaattorin viikoittaisista navigointitoimintojen lokeista ja neljännesvuosittaisista navigaattoreiden syvällisistä laadullisista haastatteluista.
Opintojen päätyttyä keskimäärin 5 vuotta

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Päätutkija: Lynn M Yee, MD, MPH, Northwestern University

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Tiistai 21. tammikuuta 2020

Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)

Maanantai 1. heinäkuuta 2024

Opintojen valmistuminen (Arvioitu)

Sunnuntai 1. joulukuuta 2024

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 15. huhtikuuta 2019

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 18. huhtikuuta 2019

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Perjantai 19. huhtikuuta 2019

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Perjantai 15. maaliskuuta 2024

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 13. maaliskuuta 2024

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. maaliskuuta 2024

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Muut tutkimustunnusnumerot

  • STU002096009
  • 1R01HD098178 (Yhdysvaltain NIH-apuraha/sopimus)

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Potilaan navigointiohjelma

3
Tilaa