Ketogeeninen ruokavalio: uusi metabolinen strategia lymfaödeemapotilaiden hoitoon? (KETOLYMPH)

Lymfedeema on heikentävä sairaus, joka heikentää vakavasti potilaiden elämänlaatua ja vaatii elinikäistä huomiota. Se voidaan luokitella primaariseksi tai toissijaiseksi etiologian perusteella. Primaarinen lymfaödeema on harvinainen, synnynnäinen sairaus, jonka aiheuttaa perinnöllinen geneettinen mutaatio useissa geeneissä, jotka ovat välttämättömiä imusuonten kehitykselle ja toiminnalle. Hankittu (tai sekundaarinen) lymfaödeema on seurausta lymfaattisesta traumasta, joka johtuu pääasiassa erityyppisten syöpien leikkauksesta tai sädehoidosta, ja kainaloiden ja/tai nivusolmukkeiden dissektio on yleisin syy. Solutasolla häiriintynyt tai toimintahäiriöinen imuneste laukaisee interstitiaalisen nesteen kertymistä, vaikuttaa negatiivisesti solujen käyttäytymiseen ja indusoi fibroblastien, rasvasolujen ja keratinosyyttien tunkeutumista, mikä lopulta johtaa mahdolliseen fibroosiin ja haavaumiin.

Yläraajojen lymfedeema vaikuttaa yleisimmin rintasyöpäpotilailla, kun taas alaraajojen lymfedeema liittyy tyypillisesti gynekologisiin syöpiin, eturauhassyöpään, lymfoomaan ja melanoomaan. Toiminnallisten häiriöiden lisäksi lymfaödeema heikentää vakavasti elämänlaatua aiheuttaen psykososiaalisia ongelmia, kuten masennusta, seksuaalisia toimintahäiriöitä, sosiaalista välttämistä ja itseluottamuksen laskua. Vaikka lymfedeeman esiintyvyys on suhteellisen korkea (1,33-1,44 promillea), sen todellinen esiintyvyys on todennäköisesti aliarvioitu ja joka kuudes potilas, joka saa hoitoa kiinteään kasvaimeen, kehittää lopulta lymfedeeman.

Siitä huolimatta lymfaattisen toimintahäiriön hoito on suurelta osin oireenmukaista, ilman todellista parannuskeinoa. Kansainvälisen lymfologiayhdistyksen mukaan lymfaödeema on hoidettava dekongestiivisella lymfaterapialla, joka on kaksivaiheinen hoito-ohjelma. Ensimmäisessä eli intensiivisessä vaiheessa lymfaödeemaa on vähennettävä maksimaalisesti: tämä vaihe koostuu ihonhoidosta, manuaalisesta imusolmukkeesta (MLD), monikerroksisesta sidoksesta ja liikuntahoidosta. Toinen eli ylläpitovaihe pyrkii säilyttämään ja optimoimaan ensimmäisessä vaiheessa saatua tulosta, ja se koostuu ihonhoidosta, puristamisesta vähän venyvällä elastisella hihalla, harjoituksista ja MLD:stä. Ihonhoito, monikerrossidonta, elastinen hiha ja harjoitukset ovat hoitomuotoja, jotka potilas voi itse suorittaa lääkärin huolellisen ohjeen jälkeen. Päinvastoin, fysioterapeutin on käytettävä MLD:tä, mikä aiheuttaa suuria taloudellisia kustannuksia potilaalle ja terveydenhuollolle. Lisäksi pelkistäviä tekniikoita, kuten suoraa leikkausta ja rasvaimua, voidaan soveltaa potilailla, joilla on pitkälle edennyt lymfaödeema, jossa on vallitseva fibrorasvakomponentti10. Rohkaisevia alkutuloksia, eli oireenmukaista paranemista ja liiallisen tilavuuden pienenemistä, on saatu lymfovenoosisella ohituksella, mikrokirurgisella anastomoosilla, jossa imusuonet kerätään viereisiin laskimolaskimoihin, ja vaskularisoitujen imusolmukkeiden siirroilla, joissa imusolmukkeet kerätään vahingoittumattomalta alueelta ja siirretään lymphedematous alue. Kaikki tähän mennessä saatavilla olevat hoidot voivat kuitenkin tarjota vain lymfedeeman stabiloinnin ja estää sen kehittymisen, mutta ne eivät tarjoa lopullista parannuskeinoa. Siten on olemassa suuri tyydyttämätön tarve kehittää uusia tehokkaita hoitoja lymfaödeemaan ja yleisemmin imusuonten toimintahäiriöön. Toisin kuin useat imusuonten kasvua estävät strategiat, imusuonten kasvun stimulointi on ollut haastavampaa; Tällä hetkellä ei ole hyväksyttyä kliinistä strategiaa lymfaattisten toimintahäiriöiden parantamiseksi. Tässä tutkimuksessa arvioimme täysin uuden pro-lymfangiogeenisen strategian, joka ei perustu lymfangiogeenisten kasvutekijöiden toimittamiseen, vaan pikemminkin lymfaattisten endoteelisolujen aineenvaihdunnan modulointiin. Angiogeneesin ja vaskulaarisen aineenvaihdunnan laboratorio (PCA-laboratorio), Leuvenin katolinen yliopisto, jota johti professori Peter Carmeliet, raportoi äskettäin, että verisuonia peittävien endoteelisolujen aineenvaihdunta (glykolyysi, rasvahappojen β-hapetus, glutamiiniaineenvaihdunta) säätelee verisuonia. itää. Tämän PCA-laboratorion alustavat kokeet osoittavat, että ketogeeninen ruokavalio (KD), joka lisää tehokkaasti ßOHB-tasoja sekä plasmassa että imusolmukkeessa, parantaa taudin lopputulosta lymfaödeeman hiiri- (häntä)mallissa vähentämällä turvotuksen muodostumista. aika. Hämmästyttävästi Evansin sinisellä väriaineella tehty lymfangiografia paljasti, että KD parantaa imusuonten toimintaa lisäämällä väriaineen ottoa ihonalaisen injektion jälkeen lymfaödematoottisessa kudoksessa ja sen poistumista imusolmukkeisiin, plasmaan ja imusolmukkeisiin.

Näiden todisteiden perusteella tutkijat aikovat testata tätä innovatiivista konseptia parantaakseen imusuonten toimintahäiriöitä lymfaödeemapotilailla. Satunnaistaminen tehdään ketogeenisen ruokavalion ja isokalorisen ruokavalion välillä. Satunnaistamisen ja perusmittausten (energiatarpeen ja -saannin määrittäminen) jälkeen interventio koostuu kolmesta vaiheesta: viikon sisäänajojakso, 24 viikkoa tiukka KD ja 24 viikkoa modifioitu Atkinsin ruokavalio. Ensimmäisessä vaiheessa, viikon sisäänajojaksossa, määritellään yksilöllinen ketoositaso (keskimäärin viiden päivän jälkeen ketoosi otetaan käyttöön). Tämän sisäänajojakson aikana lipidien ja proteiinien ja hiilihydraattien tarkka suhde määritetään potilasta kohden isokalorisen ruokavalion perusteella; tämä suhde vaihtelee potilaskohtaisesti ja ajan myötä. Joka päivä 40 g KetoCalia, ravitsemuksellisesti täydellistä juomavalmiista nestettä, on suunniteltu varmistamaan riittävät vitamiini- ja kivennäisaineet sekä varmistamaan ketoosin yön aikana (jotkut potilaat juovat pirtelöä muutaman kulauksen yön aikana). Tämän sisäänajojakson aikana potilaat tutustuvat ruokavalioonsa ja erityisesti oppivat mitkä ruoat ovat sallittuja ja mitkä eivät. Potilaiden auttamiseksi ketobel-ohjelma (Leuvenin yliopistollisen sairaalan kliinisen ravitsemusyksikön aineenvaihdunta-ravitsemusterapeuttien kehittämä tietokoneohjelma) mahdollistaa tarkan ruoan/lipidimäärän laskemisen, jonka kukin potilas voi/täytyy kuluttaa. Ohjelman antamien ohjeiden avulla potilaat voivat luoda oman mieltymyksensä mukaisen ruokalistan, jonka lopullisena tavoitteena on lisätä KD:n noudattamista. Ravitsemusterapeutti auttaa jokaista osallistujaa intensiivisesti tällä sisäänajojaksolla (10 h/viikko). Ketoottisen tilan varmistamiseksi ketoosi mitataan kahdesti päivässä (aamulla ja illalla) virtsatikkujen avulla. Jos ketoositilassa tapahtuu muutos, rasva/ei-lipidifraktio-suhdetta säädetään yhteistyössä ravitsemusterapeutin kanssa.

Toisessa vaiheessa, 24 viikkoa tiukkaa KD:tä, potilaat saavat 40 g KetoCalia päivittäin ja ravitsemusterapeutti auttaa potilasta tämän vaiheen aikana 2 tuntia/viikko. Tämä tuki on välttämätön, koska lipidi/ei-lipidi-suhde ketoosin saamiseksi vaihtelee myös ajan myötä. Toisessa vaiheessa ravitsemusterapeutti arvioi viikoittain yleisen terveydentilan, kehon parametrit (paino, vyötärön ympärysmitta), fyysisen aktiivisuuden, painonpudotuksen ja ruokavalion noudattamisen. Plasman metaboliittiprofiili (erityyppiset kolesterolit, triglyseridit, paastoglukoosi, hsCRP, ketoaineet) suoritetaan 3 viikon välein. Ruokavalion noudattamisen edistämiseksi järjestetään chat-istuntoja potilaiden ja moderaattorina toimivan ravitsemusterapeutin välillä. nämä istunnot järjestetään kerran viikossa ja niiden avulla potilaat voivat vaihtaa ajatuksia/reseptejä ruokavaliosta ja motivoida toisiaan. Näitä chat-istuntoja ovat aiemmin järjestäneet kliinisen ja kokeellisen endokrinologian ryhmän jäsenet muissa projekteissa, ja potilaat pitivät niitä lisäarvona ja kannustimena jatkaa interventiota.

Kolmannessa vaiheessa potilaiden ruokavalio on vähemmän tiukka ja mukautettu modifioituun Atkinsin ruokavalioon. Tämä muutos on tarpeen toisaalta sitoutumisen parantamiseksi ja pidemmän seurannan mahdollistamiseksi.

Sisäänajojakson aikana arvioidaan myös kontrolliryhmän energian tarve ja saanti. Tämän sisäänajojakson aikana ravitsemusterapeutti keskustelee ruokavaliosta ja isokalorisen ruokavalion ylläpitämisestä potilaiden kanssa. Sellaisenaan kontrolliryhmän ruokavalio ei muutu heidän normaalista ruokavaliostaan, ellei potilas noudata Atkinsin kaltaista ruokavaliota. Jälkimmäisessä tapauksessa potilasta pyydetään vaihtamaan ruokavalio normaaliin belgialaiseen ruokavalioon. Interventiojakson ensimmäisen 24 viikon aikana potilaisiin otetaan yhteyttä kolmen viikon välein osallistujien stimuloimiseksi ja joidenkin antropometristen perusmerkkien, kuten painon ja vyötärön ympärysmitan, seuraamiseksi. Ravitsemusterapeutti myös mukauttaa tarvittaessa kontrolliryhmän isokalorista ruokavaliota interventiojakson aikana vastaamaan mahdollista KD-ryhmän potilaiden ei-toivottua painonpudotusta. Tutkimuksen kolmannessa vaiheessa potilaisiin ei oteta yhteyttä hoitostandardin ulkopuolella ja tiedot kerätään vasta 48 viikon kuluttua.