Perkutaaninen ruuvikiinnitys vs. avoin kiinnitys rintakehän murtumien hoidossa (PrecScrew)

Thoracolumbar (TL) murtumia esiintyy 8-15 %:lla tylppä traumapotilaista, joita hoidetaan suurissa traumakeskuksissa. Nämä murtumat voivat olla tuhoisia ja niitä esiintyy yleensä potilailla, jotka kärsivät suuren energian traumasta (esim. moottoriajoneuvo-onnettomuudet). TL-murtumia esiintyy pääasiassa T10:n ja L2:n välillä. "3 sarakkeen malli" yrittää tunnistaa kriteerit, jotka voivat ennustaa TL-murtumien epävakautta. Tämä malli jakaa selkärangan etu-, keski- ja taka-alueisiin. Vakaus riippuu kahden kolmesta sarakkeen eheydestä. Suurimmat selkärangan vammat ovat sellaisia, joihin liittyy mekaanista tai neurologista epävakautta.

Neljä pääasiallista vammatyyppiä ovat puristus, räjähdys, turvavyö ja murtuma-sijoiltaan. Puristusmurtumat muodostavat 50–70 % kaikista TL-murtumista ja koostuvat yleensä etummaisen pylvään puristusvauriosta. Räjähdysmurtumat muodostavat noin 14 % kaikista TL-vammoista. Näihin vammoihin liittyy yleensä sekä etu- että takapylvään puristus. Turvavyön murtumat (eli taivutus-häiriömurtumat) muodostavat 10 % TL-vammoista ja niitä esiintyy yleisimmin potilailla, jotka käyttävät vain lantiovyötä (ts. ei rintavyötä) moottoriajoneuvon trauman aikana. Näihin vammoihin liittyy tyypillisesti etupylvään puristus ja sekä keski- että takapylvään häiriötekijä. Lopuksi murtuma-dislokaatiotyyppinen murtuma tapahtuu massiivisen suoran trauman yhteydessä selkään, mikä aiheuttaa kaikkien kolmen pylvään vaurioitumisen ja translaatiovamman.

Potilailla, joilla on TL-murtumia, voi esiintyä TL-selkärangan kipua, keskiviivan TL-selkärangan arkuutta, TL-selkärangan luun epämuodostumista tai neurologista puutetta. Usein nämä potilaat joutuivat suuren nopeuden traumaattisiin skenaarioihin, kuten putoamiseen korkeuksista, puristusvammoista, moottoriajoneuvon kolarista ja kaatumisesta, sulkemattomista ajoneuvoista (esim. moottoripyörät) tai auto- ja jalankulkija-onnettomuuksia. Diagnoosi vahvistetaan tietokonetomografialla (CT) tai tavallisilla röntgenkuvilla. CT-kuvaus on tyypillisesti tarkempaa kuin tavalliset röntgenkuvat, mutta se voi olla huono tietyissä vammojen alatyypeissä. MRI:tä voidaan käyttää nivelsiteiden ja ympäröivien pehmytkudosten eheyden arvioimiseen.

Tällä hetkellä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä järjestelmää TL-murtumien vakavuuden luokittelemiseksi. Yksi ehdotettu järjestelmä on Thoracolumbar-vamman luokittelu ja vakavuuspisteet (TLICS). Pisteet myönnetään röntgenlöydösten, neurologisen tilan ja posteriorisen ligamentokompleksin eheyden perusteella. Lopullista numeerista pistemäärää käytetään ohjaamaan hoitoa, korkeammat pisteet osoittavat leikkauksen tarvetta. Neurologinen puute suosii leikkausta.

TL-murtumien parhaasta hoitomenetelmästä ei ole selvää yksimielisyyttä. Tilanteisiin, joissa päätetään konservatiivisesta johtamisesta (esim. leikkausta ei tarvita tai se on vasta-aiheinen), potilaita hoidetaan makuuasennossa ja viivästyneellä ambulaatiolla ortoosissa sarjaröntgenkuvilla lisätoimenpiteiden tarpeen määrittämiseksi. Vakavampien/epävakaampien murtumien kirurgiseen hoitoon kuuluu yleensä posteriorinen instrumentointi perkutaanisella tai avoimella pedicle-ruuvikiinnityksellä. Vaikka perinteinen avoin pedicle-ruuvikiinnitystekniikka on osoittanut hyviä radiologisia ja kliinisiä tuloksia, minimaalisesti invasiivista perkutaanista lähestymistapaa on käytetty viime vuosina yhä enemmän. Minimaalisesti invasiivisen tekniikan etuna on pienempi leikkauksen aiheuttama verenhukka, lyhyempi leikkausaika, pienemmät viillot, mahdollisesti vähemmän postoperatiivista kipua ja yleisesti lyhyempi sairaalajakso. Kirjallisuudessa on julkaistu muutamia tutkimuksia, mutta lisää tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää näille potilaille tehokkain ja turvallisin hoitomuoto.

University of Texas Southwesternissä (Parkland Hospital) tutkijat arvioivat ja hoitavat suurta joukkoa TL-murtumia sairastavia potilaita. Aiemmat tutkimukset kirjallisuudessa, joissa on verrattu TL-murtumien avointa ja perkutaanista fiksaatiota, ovat olleet noin 100-200 potilaan sarja. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet vaihtelevia tuloksia, ja monet ovat päätyneet samanlaisiin lopputuloksiin kahdella kirurgisella tekniikalla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata suurempaa määrää potilaita (~ 500), joille on tehty jompikumpi kirurginen lähestymistapa, jotta voidaan määrittää paras tekniikka kliinisten ja radiografisten tulosten kannalta. Tutkijat uskovat, että tämä tutkimus tarjoaa neurokirurgeille arvokasta tietoa erilaisten TL-murtumien hoitomenetelmien turvallisuudesta ja tehokkuudesta tässä potilaspopulaatiossa.