SGLT2-inhibiittorihoidon ja ACE-estäjän tehokkuuden vertailu diabeettisen munuaissairauden hoidossa (SGLT2i VS ACEi)

Saatavilla olevasta kirjallisuudesta havaittavissa oleva aukko on se, että SGLT2i:lla tehdyt tutkimukset on melkein testattu ihmisillä, jotka jo käyttävät ACEi:ta tai ARB:itä, joten on epäselvää, käytetäänkö SGLT2i:ta ensilinjan ACEi:n/ARB:n sijaan (Jos ACEi/ARB ovat vasta-aiheisia tai sietämättömiä), missä määrin se on tehokasta DKD:n hoidossa verrattuna pelkkien ACEi/ARB-lääkkeiden todistettuun vaikutukseen? Vaikka CANVAS-tutkimuksessa on yksi alaryhmäanalyysi, jossa verrataan SGLT2:n vaikutusta RAS-salpaajia käyttäviin potilaisiin potilaisiin, joilla ei ole RAS-salpaajia, niiden osallistujien kokonaismäärä, jotka eivät saa RAS-salpaajia, on hyvin pieni (noin 20 %) verrattuna osallistujien kokonaismäärä.

Tutkimus koostuu kahdesta tasa-arvoisesta, non-inferiority RCT:stä, jossa verrataan eGFR-arvon muutosta vuoden kuluttua ACEi- (enalapriili)-ryhmän ja SGLT2i-ryhmän (empagliflotsiini) välillä 212 miehellä ja ei-raskaana olevalla DKD-potilaalla, joiden ikä on 30- 65-vuotias, UACR yli 30 mg/g ja eGFR vaihtelee välillä 30-90 ml/min/1,73 m2. Tutkimushypoteesi on, että eGFR:n keskimääräinen muutos ACEi-ryhmässä - eGFR:n keskimääräinen muutos SGLT2i-ryhmässä on < 5 ml/min/1,73 m2 vuoden kuluttua.

Tämän tutkimuksen tulokset täydentävät nykyistä kirjallisuutta, jossa tutkitaan, onko SGLT2i:n käyttö ensilinjan lääkkeenä tai onko ACEi vasta-aiheinen tai sietämätön, onko se huonompi kuin ACEi munuaistoiminnan säilyttämisessä DKD-potilailla. Myös paremmuus voidaan julistaa, jos se on läsnä. Lisätutkimuksia pidemmällä aikavälillä tarvitaan molempien lääkkeiden pitkäaikaisen munuaisvaikutuksen vertaamiseksi.

Rationaalinen:

• ADA/EASD 2019 -konsensuksen perusteella SGLT2-estäjiä suositellaan tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille CKD-potilaille kroonisen taudin etenemisen estämiseksi (Buse et al., 2019).
• CANVAS-alaryhmän tietojen tulkinta on, että SGLT2i:n suorituskyky potilailla, EI OLE jo saaneet RAS-estäjää, on riittävän hyvä, jotta kaksi yhtäläistä haaraa, ei-alempiarvoisuus olisi eettisesti sallittua.
• Koska olemassa olevat tiedot eivät riitä analysoimaan vastausta tähän kysymykseen: "Kumpi on parempi, ACEI/ARB vai SGLT2i, hidastaa munuaisten vajaatoiminnan etenemistä?" Tiedämme jo, että yhdistelmä on tehokas, mutta joillakin potilailla voi olla valinnanvaraa joko TAI toisesta, tämä tutkimus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden korjata tämä aukko kirjallisuudessa.

Empagliflozinin valinnan lisäksi tässä tutkimuksessa syyt perustuivat moniin tekijöihin. (EMPA-REG OUTCOME) -tutkimuksen tulokset osoittivat sen tehokkuuden viivyttää munuaisten toiminnan heikkenemistä ja sen saatavuutta paikallisilla markkinoilla. Lisäksi sillä on hyvä turvallisuusprofiili kanagliflotsiiniin verrattuna (esim. luumurtuman riski, alaraajan amputaatio).