Utilisation de la dexmédétomidine dans la sédation en soins intensifs et la récupération postopératoire chez les patients âgés et la chirurgie post-cardiaque (DIRECT)

En raison des progrès des techniques chirurgicales et anesthésiques, un nombre croissant de patients âgés subissent une chirurgie cardiaque. Les patients âgés souffrant de multiples comorbidités subissant une chirurgie cardiaque peuvent avoir une récupération prolongée après une chirurgie cardiaque par rapport à d'autres groupes de patients, et sont plus à risque de délire postopératoire, de déclin neurocognitif postopératoire et de qualité de vie réduite après leur sortie de l'hôpital.

Traditionnellement, les résultats après une chirurgie cardiaque étaient mesurés en termes de taux de complications ou de taux de mortalité1. Plus récemment, cependant, les mesures de la qualité de vie (QoL) sont de plus en plus reconnues comme des mesures importantes des résultats après une chirurgie cardiaque2. Les facteurs liés à la chirurgie cardiaque et aux soins périopératoires qui pourraient potentiellement influencer la qualité de vie ultérieure comprennent la qualité de la récupération après la chirurgie, le délire postopératoire et le déclin neurocognitif postopératoire.

La qualité de récupération (QoR) est un concept plus récent, qui vise à mesurer l'état de santé d'un patient après une intervention chirurgicale et une anesthésie. L'utilisation de la dexmédétomidine pendant la chirurgie rachidienne a été associée à une amélioration de la qualité de la récupération au début de la période postopératoire3. Il existe des suggestions selon lesquelles la dexmédétomidine atténue l'augmentation des médiateurs inflammatoires lors d'une réponse au stress4, ce qui pourrait jouer un rôle dans la réponse au stress post-chirurgicale. Aucune étude n'a tenté de corréler l'utilisation de la dexmédétomidine avec la qualité de la récupération après une chirurgie cardiaque.

La prévalence du délire après une chirurgie cardiaque chez les patients de plus de 60 ans a été rapportée entre 30 et 52 % (5, 6). Le délire est un état caractérisé par des troubles de la conscience, des troubles de la concentration, des troubles de la mémoire et des hallucinations. Des associations ont été établies entre le choix d'un sédatif et la prévalence du délire chez les patients en soins intensifs. Dans un essai randomisé multicentrique impliquant principalement des patients médicaux en soins intensifs, les personnes assignées à recevoir de la dexmédétomidine présentaient un risque réduit de délire et passaient moins de temps sous ventilation mécanique7. On ne sait pas si le choix de l'agent sédatif dans cette population a un impact sur l'incidence du délire après une chirurgie cardiaque. Le délire est associé à une morbidité accrue, à un séjour prolongé à l'hôpital et à une mortalité accrue8

Le déclin cognitif fait référence à une condition dans laquelle les capacités intellectuelles et la mémoire semblent altérées lorsque le patient semble s'être autrement remis de la chirurgie. C'est une condition distincte du délire ou de l'encéphalopathie. Le déclin cognitif est courant et peut persister pendant des mois et des années après une chirurgie cardiaque. L'incidence rapportée du déclin cognitif après un pontage aortocoronarien (PAC) a été rapportée comme étant de 53 % à la sortie de l'hôpital, 36 % à 6 semaines et 42 % à 5 ans9. Les patients âgés subissant une chirurgie cardiaque présentent un risque accru de déclin cognitif postopératoire10. Une forte relation a été rapportée entre le déclin cognitif et la qualité de vie réduite suite à une chirurgie cardiaque11.

Les objectifs de la sédation et de l'analgésie pour les patients après une chirurgie cardiaque sont multiples et comprennent le soulagement de la douleur postopératoire, la facilitation de la ventilation, la résolution de l'hypothermie et la normalisation des équilibres électrolytiques. Le choix de l'agent sédatif peut cependant avoir un impact sur les résultats postopératoires. La dexmédétomidine a été associée à une meilleure qualité de récupération chez les patients subissant une chirurgie majeure de la colonne vertébrale et à une incidence réduite de délire, deux facteurs pouvant avoir un impact sur la qualité de vie du patient après la chirurgie. Nous avons émis l'hypothèse que l'utilisation de la dexmédétomidine comme agent sédatif immédiatement après une chirurgie cardiaque chez les patients âgés entraînerait une amélioration de la qualité de la récupération et une réduction de l'incidence du délire dans la période postopératoire, par rapport au propofol. Nous voulions également savoir s'il y avait une amélioration associée des résultats neurocognitifs dans cette population.