Uso della dexmedetomidina nella sedazione in terapia intensiva e nel recupero postoperatorio nei pazienti anziani e nella chirurgia post-cardiaca (DIRECT)

A causa dei progressi nelle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, un numero crescente di pazienti anziani viene sottoposto a cardiochirurgia. I pazienti anziani con comorbidità multiple sottoposti a cardiochirurgia possono avere un recupero prolungato dopo cardiochirurgia rispetto ad altri gruppi di pazienti e sono a più alto rischio di delirio postoperatorio, declino neurocognitivo postoperatorio e ridotta qualità della vita dopo la dimissione dall'ospedale.

Tradizionalmente, gli esiti successivi alla cardiochirurgia venivano misurati in termini di tassi di complicanze o tassi di mortalità1. Più di recente, tuttavia, le misure della qualità della vita (QoL) sono sempre più riconosciute come importanti misure di esito dopo un intervento di cardiochirurgia2. I fattori correlati alla cardiochirurgia e alle cure perioperatorie che potrebbero potenzialmente influenzare la successiva QoL includono la qualità del recupero dopo l'intervento chirurgico, il delirio postoperatorio e il declino neurocognitivo postoperatorio.

La qualità del recupero (QoR) è un concetto più recente, che mira a misurare lo stato di salute di un paziente dopo l'intervento chirurgico e l'anestesia. L'uso di dexmedetomidina durante la chirurgia spinale è stato associato a una migliore qualità del recupero nel primo periodo postoperatorio3. Ci sono suggerimenti che la dexmedetomidina attenui l'aumento dei mediatori infiammatori durante una risposta allo stress4 che potrebbe avere un ruolo nella risposta allo stress post-chirurgica. Non ci sono studi che abbiano tentato di correlare l'uso di dexmedetomidina con la qualità del recupero dopo un intervento cardiochirurgico.

La prevalenza del delirio dopo cardiochirurgia nei pazienti di età superiore ai 60 anni è stata riportata nel range 30-52% (5, 6). Il delirio è una condizione caratterizzata da disturbi della coscienza, disturbi della concentrazione, disturbi della memoria e allucinazioni. Sono state fatte associazioni tra la scelta del sedativo e la prevalenza del delirio nei pazienti in terapia intensiva. In uno studio randomizzato multicentrico che ha coinvolto prevalentemente pazienti medici in terapia intensiva, quelli assegnati a ricevere dexmedetomidina avevano un rischio ridotto di delirium e trascorrevano meno tempo sottoposti a ventilazione meccanica7. Non è noto se la scelta dell'agente sedativo in questa popolazione abbia un impatto sull'incidenza del delirio dopo cardiochirurgia. Il delirium è associato ad aumento della morbilità, degenza ospedaliera prolungata, aumento della mortalità8

Il declino cognitivo si riferisce a una condizione in cui le capacità intellettuali e la memoria sembrano compromesse quando il paziente sembra essersi ripreso dall'intervento. È una condizione distinta dal delirio o dall'encefalopatia. Il declino cognitivo è comune e può persistere per mesi e anni, a seguito di intervento cardiochirurgico. L'incidenza riportata di declino cognitivo dopo innesto di bypass coronarico (CABG) è stata riportata come 53% alla dimissione dall'ospedale, 36% a 6 settimane e 42% a 5 anni9. I pazienti anziani sottoposti a cardiochirurgia sono a maggior rischio di declino cognitivo postoperatorio10. È stata segnalata una forte relazione tra declino cognitivo e ridotta qualità della vita dopo cardiochirurgia11.

Gli obiettivi della sedazione e dell'analgesia per i pazienti sottoposti a cardiochirurgia sono molteplici e comprendono il sollievo dal dolore postoperatorio, la facilitazione della ventilazione, la risoluzione dell'ipotermia e la normalizzazione degli equilibri elettrolitici. La scelta dell'agente sedativo, tuttavia, può avere un impatto sugli esiti postoperatori. La dexmedetomidina è stata associata a una migliore qualità del recupero nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale maggiore e a una ridotta incidenza di delirio, entrambi fattori che possono influire sulla qualità della vita di un paziente dopo l'intervento chirurgico. Abbiamo ipotizzato che l'uso della dexmedetomidina come agente sedativo immediatamente dopo l'intervento cardiaco nei pazienti anziani si tradurrebbe in una migliore qualità del recupero e in una ridotta incidenza di delirio nel periodo postoperatorio, rispetto al propofol. Eravamo anche interessati a sapere se ci fosse un miglioramento associato nei risultati neurocognitivi in ​​questa popolazione.