Étude périopératoire de l'entraînement physique chez les patients atteints d'un cancer opérable de la jonction gastro-œsophagienne (PRESET)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION Les patients diagnostiqués avec un cancer opérable du tractus gastro-intestinal supérieur (GI) subissent des procédures thérapeutiques sérieuses, y compris une chirurgie invasive associée à une chimio- ou chimio-radiothérapie avant (néo-adjuvant) et/ou après (adjuvant) chirurgie. Malgré les progrès récents, notamment dans les techniques chirurgicales et le suivi des soins, la population est confrontée à l'un des pires pronostics pour les patients atteints d'une maladie en stade opérable, avec une survie relative à 5 ans de 35 à 40 %. La seule possibilité de survie à long terme est un résultat chirurgical positif, qui comprend le principe chirurgical consistant à effectuer un dégagement large, à obtenir une marge négative (résection R0) et à effectuer une lymphadénectomie radicale. A cet effet, des efforts considérables ont été réalisés ces dernières années pour optimiser la période périopératoire afin d'offrir aux patients et aux chirurgiens les meilleures chances possibles d'atteindre ce résultat chirurgical.

L'adénocarcinome de la jonction gastro-oesophagienne (GEJ) a augmenté en incidence au cours du dernier quart de siècle. Pour les patients présentant une maladie localisée, des progrès dans les normes de soins sont apparus ces dernières années, ce qui a amélioré la gestion de la maladie. Tout d'abord, une stadification complète avec tomodensitométrie (TDM), échographie endoscopique, laparoscopie diagnostique et tomographie par émission de position au fluoro désoxy glucose (18FDG-PET) permet d'exclure les patients pour un traitement curatif qui auraient pu être préalablement programmés pour une résection. Deuxièmement, les preuves soutiennent que l'œsophagectomie est pratiquée dans des hôpitaux à volume élevé par des chirurgiens à volume élevé. Enfin, des thérapies néoadjuvantes et adjuvantes standard sont réalisées dans la plupart des centres pour les patients atteints d'adénocarcinome œsophagien localisé, ce qui a amélioré les résultats du cancer à court et à long terme.

Rôle pronostique de la fonction musculaire dans le cancer gastro-intestinal supérieur Pour tous les cancers gastro-intestinaux supérieurs, y compris le GEJ, le traitement périopératoire est associé à un déconditionnement sévère qui comprend une perte de poids et une mauvaise fonction physique. Au cours de la dernière décennie, de solides preuves d'observation ont émergé soutenant qu'une mauvaise fonction musculaire pré-chirurgicale, définie comme une masse/zone musculaire faible (sarcopénie) ou une faible force fonctionnelle, est un prédicteur indépendant puissant des résultats post-chirurgicaux, y compris la mortalité, les complications chirurgicales et réduction de la dose de chimiothérapie. Il est important de noter que des preuves solides sur différentes tumeurs malignes ont montré que la valeur pronostique de la fonction musculaire est indépendante de la masse corporelle et peut en fait être sous-déclarée en raison de l'obésité sarcopénique. Ainsi, les contre-mesures thérapeutiques actuellement disponibles dans la pratique clinique, qui impliquent exclusivement des interventions nutritionnelles, peuvent avoir un potentiel limité pour améliorer le dysfonctionnement musculaire progressif pendant le traitement périopératoire du cancer GEJ.

Exercice-oncologie et cancer gastro-intestinal supérieur Des preuves épidémiologiques dans des groupes hétérogènes et homogènes de patients atteints de cancer ont montré qu'un faible niveau d'activité physique après le diagnostic est associé à une faible survie spécifique à la maladie et globale. Malgré un intérêt général émergent, une attention limitée a été consacrée à l'exploration de l'innocuité, de la faisabilité et de l'efficacité des interventions d'exercice structuré chez les patients atteints d'un cancer du tube digestif supérieur. Cependant, les données d'études récentes suggèrent un potentiel non atteint d'exercice physique chez ces patients, avec un accent particulier sur la période pré-chirurgicale.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE Objectif principal

• Explorer la sécurité et la faisabilité d'exercices structurés dans les phases pré- et postopératoires chez les patients subissant un traitement pour un cancer GEJ opérable

Objectifs secondaires :

• Explorer l'effet de l'entraînement physique périopératoire sur les résultats cliniques (par ex. score de clindo-davien, pneumonie, fuite anastomotique) physiologiques (par ex. force musculaire, fonction physique) et psychosociale (par ex. fatigue, bien-être émotionnel, anxiété) paramètres par rapport aux soins habituels.
• Explorer le rôle pronostique du profil physiopathologique (fonction physique, fonction pulmonaire et composition corporelle) sur les complications post-chirurgicales

Objectifs exploratoires :

• Explorer les adaptations moléculaires du métabolisme et de la physiologie dans des échantillons de tumeurs, de muscles et de graisses prélevés avant et après une chimiothérapie néo-adjuvante en phase préopératoire chez (un sous-groupe de) patients affectés à un entraînement physique ou à des soins habituels
• Explorer la réponse aiguë des cellules immunitaires, des hormones et des cytokines dans des échantillons de sang prélevés avant, pendant et après une seule séance d'exercice
• Collecte d'échantillons de sang et de tissus pour stockage dans une biobanque pour de futures recherches.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Cet essai de faisabilité cas-témoins prospectif et régional inclura au moins 40 patients, dont 20 cas d'intervention en formation qui résident dans la grande région de Copenhague et 20 témoins de soins habituels vivant en dehors de la grande région de Copenhague.

Recrutement : Les patients seront recrutés dans le service de gastro-entérologie chirurgicale, Rigshospitalet, à la suite d'une conférence médicale multidisciplinaire. Les médecins responsables fourniront des informations orales et présenteront aux patients les informations écrites de l'étude.

Les patients qui souhaitent participer signeront un consentement éclairé avant que toute procédure liée à l'étude ne soit effectuée. Après avoir signé le consentement éclairé, les patients sont programmés pour une évaluation de base et seront affectés en fonction de leur situation géographique (municipalité de la ville natale), à ​​l'un des deux bras expérimentaux :

I) Le patient résidant à l'EXTÉRIEUR de la zone de Copenhague sera affecté à un groupe d'observation des soins habituels, qui comprend des procédures de suivi basées sur une infirmière et des informations sur les facteurs liés au style de vie (alimentation, arrêt du tabac, alcool et activité physique).

II) Les patients résidant DANS la région de Copenhague seront affectés aux soins habituels ainsi qu'à un entraînement aérobique et de résistance en milieu hospitalier au Centre de recherche sur l'activité physique, Rigshospitalet

Les procédures impliqueront des mesures d'évaluation menées un total de 5 fois au cours de la période d'étude : deux fois avant la chirurgie (test de base et pré-opératoire), deux fois après la chirurgie (3 semaines après et 15 semaines après la chirurgie) et à 1- suivi de l'année.

Les évaluations suivantes seront effectuées :

1. Composition corporelle par impédance bioélectrique
2. Prise de sang à jeun pour analyses de la biochimie plasmatique (cholestérol, triglycérides, marqueurs inflammatoires, HbA1C)
3. Questionnaires de qualité de vie liés à la santé
4. Fonction physique : force de la poignée et test assis-debout.
5. Volume d'expiration forcée en 1 seconde (FEV1)
6. Prélèvement de tissus biologiques (FACULTATIF) : biopsies tumorales, musculaires et adipeuses et prélèvements sanguins - uniquement au départ et avant la chirurgie.
7. Réponse à l'exercice aigu (FACULTATIF ); des échantillons de sang prélevés avant et après une seule séance d'exercice.

PLAN ANALYTIQUE En tant qu'étude de faisabilité, cet essai est de nature exploratoire et réalisé principalement afin de déterminer s'il est approprié d'avancer avec un essai contrôlé randomisé à plus grande échelle.

Objectif principal

Innocuité et faisabilité de l'entraînement physique périopératoire chez les patients atteints d'un cancer GEJ opérable

Afin d'évaluer la sécurité et la faisabilité de l'exercice pré- et post-chirurgical chez les patients atteints d'un cancer opérable de la jonction gastro-œsophagienne, l'incidence des événements indésirables graves dans les deux groupes sera déterminée et l'observance de l'exercice, évaluée par le nombre de sessions de formation suivies dans le groupe de formation.

Objectifs secondaires

Efficacité de l'entraînement physique périopératoire pour améliorer les résultats cliniques, physiologiques et psychosociaux chez les patients atteints d'un cancer GEJ opérable.

Afin de déterminer si l'entraînement physique a la capacité d'améliorer les résultats de l'étude, les changements intragroupe et les différences intergroupes pour les résultats de l'étude seront calculés. À cette fin, une analyse des effets aléatoires sera effectuée avec des mesures répétées et les résultats de l'étude comme variables dépendantes, avec les covariables « groupe », « temps » et leur interaction comme effets fixes, et un effet aléatoire de « patient », ajusté pour la ligne de base. score, schéma de chimiothérapie et intervention chirurgicale (conventionnelle vs laparoscopique).

Rôle pronostique du profil physiopathologique chez les patients atteints d'un cancer GEJ opérable

Afin d'explorer le rôle pronostique des résultats d'évaluation de l'étude sur les principaux critères d'évaluation cliniques : complications post-chirurgicales, durée du séjour à l'hôpital et risque de mortalité sans maladie et global au cours des premières années après la chirurgie, par un modèle de régression linéaire général avec des critères d'évaluation cliniques étant le variable dépendante et les résultats de l'évaluation de l'étude en tant que variables indépendantes ajustées en fonction du score de référence, du schéma de chimiothérapie et de l'intervention chirurgicale (conventionnelle vs laparoscopique). Pour chaque variable (fonction physique, fonction pulmonaire et composition corporelle), la valeur prédictive de : I) le niveau diagnostique (avant traitement néo-adjuvant), II) le niveau pré-chirurgical (après traitement néo-adjuvant) et III) le score de changement du niveau diagnostique au niveau pré-chirurgical (pendant le traitement néo-adjuvant) sera déterminé.

Abandons et observations manquantes Les patients qui souhaitent abandonner l'étude pendant les périodes d'intervention se verront proposer de rester dans l'étude en ce qui concerne les évaluations des tests. Les patients qui abandonnent avant la « visite 2 » seront remplacés. Pour les analyses inter-groupes, tous les abandons et observations manquantes seront traités par le principe "manquant au hasard".

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES Cette étude sera menée conformément au comité d'éthique régional et à la Déclaration d'Helsinki (1964) avec ses révisions ultérieures. Le protocole et toute modification substantielle, le formulaire d'information et de consentement du patient de l'étude, ainsi que tout autre matériel pertinent ou demandé ont été approuvés par le comité d'éthique local (Videnskabsetisk Komite) pour la région de la capitale du Danemark (numéro de protocole : H-15014904) et est signalé à l'Agence danoise de protection des données (Datatilsynet : RH-2016-33, I-Suite nr. : 04396) via Rigshospitalet/Capital Region of Denmark (j.nr. 2012-58-0004).

Le projet devrait entraîner des risques limités, des effets secondaires et de l'inconfort. Toutes les procédures seront effectuées par des médecins, des thérapeutes et des physiologistes expérimentés avec une sécurité appropriée, et les patients ne subiront aucun type de retards ou de complications liés au traitement ou au processus de contrôle en raison de leur participation au projet. Les patients peuvent à tout moment et sans justification revenir sur leur consentement.