Le blocage neuromusculaire profond améliore-t-il les conditions opératoires lors des prothèses totales de hanche ?

Objectifs spécifiques

1. Évaluer la différence dans les conditions chirurgicales entre les groupes NMB modérés et profonds. Les patients inscrits seront randomisés pour recevoir un NMB modéré (n = 58) ou profond (n = 58). La différence dans les conditions chirurgicales sera évaluée par :

   1. Le nombre de demandes du chirurgien pour une relaxation supplémentaire (NMB) au cours de la procédure. À tout moment pendant l'opération, si le chirurgien sent que la tension musculaire interfère avec la facilité de l'opération, il demandera une relaxation musculaire supplémentaire. Si le patient est modérément détendu, il sera converti en relaxation profonde avec des relaxants musculaires supplémentaires. S'ils sont déjà profondément détendus, aucun relaxant supplémentaire ne sera administré (comme c'est notre pratique actuelle). Toutes les demandes seront enregistrées.
   2. Évaluation par le chirurgien après chaque chirurgie à l'aide d'une échelle de satisfaction développée en interne. L'échelle a été développée en modifiant une échelle utilisée dans une précédente étude de relaxation musculaire en chirurgie intra-abdominale1 pour préciser deux éléments clés identifiés par notre chirurgien : la facilité de rétraction musculaire et la manipulation du fémur.
2. Évaluer l'impact du NMB profond vs modéré sur le moment de la chirurgie, mesuré à partir du moment de l'incision jusqu'à la réduction articulaire.

SIGNIFICATION Si nous identifions des conditions chirurgicales améliorées avec une relaxation plus profonde, nous intégrerons le NMB profond dans notre pratique d'anesthésie de routine pour l'ATH.

Le vécuronium sera utilisé comme médicament NMB chez tous les patients de l'étude ; cet agent est actuellement utilisé dans plus de 90 % des cas de PTH au Maine Medical Center (MMC). Comme c'est actuellement le cas, le Vecuronium sera administré après le début de l'anesthésie générale avec du propofol pour faciliter l'intubation et d'autres doses de Vecuronium seront administrées tout au long du cas, comme indiqué ci-dessous, pour maintenir le NMB à la profondeur souhaitée jusqu'à ce que l'implant fémoral soit réduit. Après la dose d'intubation de Vecuronium, la profondeur du NMB sera surveillée toutes les 5 minutes et la posologie sera ajustée au besoin pour maintenir une profondeur constante du NMB conformément à nos pratiques de routine actuelles.

Groupe 1 : NMB modéré : Dose d'intubation de Vecuronium de 0,1 mg/kg (IBW) et redose avec 0,0125 à 0,05 mg/kg selon les besoins pour atteindre et maintenir 1 à 2 train de quatre (TOF) contractions. Redoser de cette manière est une pratique clinique courante.

Groupe 2 : NMB profond : dose d'intubation de vécuronium de 0,2 mg/kg (IBW) et redose avec 0,025 à 0,1 mg/kg pour atteindre et maintenir zéro secousses dans le TOF, et comptage post-tétanique (PTC) de 1 à 2 contractions. Ce niveau de blocage est nouveau dans la pratique depuis l'approbation du médicament à utiliser au MMC, mais il est d'usage courant depuis l'avènement du Sugammadex.

Le chirurgien peut demander une relaxation supplémentaire à tout moment pour des conditions chirurgicales inadéquates que l'on pense être liées à la tension musculaire. Toutes les demandes seront enregistrées. Les patients du groupe NMB modéré recevront des doses supplémentaires de vécuronium pour obtenir un NMB profond (PTC de 1-2). Dans le groupe NMB profond avec PTC de 1-2, une dose saline sans NMB sera administrée.

Inversion du NMB Le sugammadex sera administré pour l'inversion du NMB après la réduction de la prothèse, en utilisant une dose de routine de 2 mg/kg pour le groupe modéré et de 4 mg/kg pour le groupe profond, par notice par Merck.