Comparaison de l'analgésie du travail entre les techniques combinées rachi-péridurale et péridurale de ponction durale modifiées

But de la recherche :

• Déterminer le début d'une analgésie efficace (Numerical Rating Scale (NRS) for pain </= 1/10 in minutes with the modified CSE and DPE techniques, qui est notre résultat principal.
• Évaluer la qualité du bloc (temps jusqu'au bloc sensoriel T10, bloc moteur, bloc asymétrique, bloc inadéquat) entre les 2 techniques.
• Évaluer l'incidence des accès douloureux paroxystiques en fonction du nombre d'interventions médicales.
• Déterminer l'incidence des effets secondaires (hypotension maternelle, prurit, nausées et bradycardie fœtale).
• Évaluer les résultats de l'accouchement (vaginal vs instrumental vs CS).
• Pour comparer les scores d'Apgar fœtaux.
• Évaluer la satisfaction maternelle concernant le soulagement de la douleur à l'aide de l'échelle de Likert à 24h.
• Évaluer les complications potentielles (céphalées post-ponction durale, maux de dos, faiblesse des jambes, engourdissement et infection) liées aux techniques à 24h.

Hypothèse:

Les investigateurs émettent l'hypothèse que le début d'une analgésie efficace (NRS douleur </= 1, en minutes) sera plus rapide avec le CSE modifié par rapport au DPE.

Méthodologie:

Conception de l'étude : essai clinique randomisé en double aveugle.

Mise en œuvre de l'étude :

Une fois que les participants ont consenti à l'étude, les soins habituels sont établis avec l'insertion d'une canule IV, un bolus de liquide et des moniteurs standard seront appliqués. Les participants seront ensuite répartis au hasard en deux groupes par une séquence de randomisation générée par ordinateur. Les devoirs de groupe seront dissimulés dans des enveloppes numérotées opaques et seront ouverts par l'anesthésiste effectuant le bloc immédiatement avant le début de l'analgésie. Le groupe 1 recevra une rachi-péridurale combinée modifiée (MCSE) et le groupe 2 recevra une péridurale à ponction durale (DPE).

L'espace péridural sera situé à l'espace intermédiaire L2-3 ou L3-4 en utilisant une approche médiane avec une aiguille péridurale de Touhy 17-G, 9 cm en utilisant une technique de perte de résistance. Une seule ponction durale avec confirmation de l'écoulement libre du LCR sera effectuée avec une aiguille de Whitacre de 25 G, 12 cm insérée dans l'aiguille épidurale. L'intervention ultérieure varie en fonction de l'allocation du groupe.

Groupe MCSE : 1 ml de bupivacaïne 0,25% sera injecté par voie intrathécale Groupe DPE : Aucun médicament ne sera injecté par voie intrathécale. Les deux groupes verront ensuite le cathéter péridural placé à 4-6 cm dans l'espace et seront vérifiés pour une aspiration négative de sang/LCR. Dans le groupe DPE, 15 ml de bupivacaïne à 0,125 % seront administrés sous forme de bolus fractionnés de 5 ml. Les deux groupes auront une analgésie péridurale contrôlée par le patient commencée après les interventions de l'étude comme suit : bupivacaïne 1,25 mg/mL avec fentanyl 2 microgrammes/ml, perfusion de fond à 8 mL/h, dose à la demande de 4 mL, intervalle de verrouillage de 20 minutes.

Il sera demandé à l'anesthésiste et à l'infirmière de ne pas révéler l'affectation du groupe au patient ou aux co-investigateurs de l'étude afin que les patients et les investigateurs de l'étude recueillant les données soient aveugles aux techniques. L'anesthésiste effectuant la technique préparera les médicaments selon l'attribution du groupe et ne sera impliqué dans aucune collecte de données. Les anesthésistes traitants, collègues ou résidents exécuteront toutes les techniques.

Après l'achèvement du bloc, un co-investigateur indépendant en aveugle évaluera les scores de douleur de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) de 0 à 10 et d'autres résultats après le dosage initial, aux 2, 4, 6, 8, 10, 15, 20 et 30 marques infimes. Le temps nécessaire pour atteindre un NRS égal ou inférieur à 1 sera enregistré pour les trois groupes. Les niveaux sensoriels seront évalués à l'aide de glace commençant caudad au dermatome S2 et en mouvement cephalad. Le temps nécessaire pour atteindre un bloc de T10 sera enregistré. Les patients seront évalués pour le prurit et les nausées/vomissements toutes les heures, en évaluant la gravité sur une échelle allant de 0 à 3 ; 0 = aucun, 1 = léger, 2 = modéré et 3 = sévère. La force motrice sera évaluée toutes les heures avec un score de Bromage modifié (0 = flexion complète des genoux et des chevilles, 1 = flexion partielle des genoux, flexion complète des chevilles, 2 = incapacité à fléchir les genoux et flexion partielle des chevilles et 3 = incapacité à fléchir genoux et chevilles). La présence d'un blocage moteur sera définie comme un score de Bromage modifié supérieur ou égal à 1. Après les 30 premières minutes, les évaluations se poursuivront à des intervalles de 60 minutes jusqu'à la livraison.

Le participant sera surveillé pour l'hypotension et la bradycardie fœtale pendant cette période et jusqu'à 1 heure après la procédure. L'hypotension est définie comme une réduction de 20 % de la pression artérielle systolique par rapport à la pression artérielle à l'admission en l'absence de contraction utérine et sera traitée avec des vasopresseurs conformément à la norme de soins. La bradycardie fœtale est définie comme une fréquence cardiaque fœtale inférieure à 100 battements par minute, persistant pendant plus d'une minute.

En cas d'analgésie insuffisante et de bloc unilatéral défini par une différence de plus de 2 niveaux dermatomiques entre les 2 côtés, le participant sera placé du côté le moins bloqué et une dose péridurale supplémentaire sera administrée. Si le bloc unilatéral persiste, le cathéter sera retiré de 1 cm et une dose péridurale supplémentaire de 5 ml de lidocaïne à 2 % sera administrée en 2 min. En cas d'analgésie insuffisante et de présence d'un niveau sensoriel insuffisant bilatéralement, une dose péridurale supplémentaire sera administrée. Si aucune amélioration de l'analgésie n'est observée, le cathéter péridural sera remplacé.

Le mode d'administration et les scores de gélose fœtale seront enregistrés pour tous les patients. Tous les sujets de l'étude seront visités le jour 1 du post-partum et seront évalués pour leur satisfaction à l'égard de l'analgésie du travail à l'aide d'une échelle de Likert et de toute complication potentielle telle que maux de tête, maux de dos, faiblesse des jambes ou engourdissement et paresthésie.