Cathéter érecteur de la colonne vertébrale pour la chirurgie à cœur ouvert (ESPADULT2)

Méthodologie Avec l'approbation du comité d'éthique de VinMec Healthcare et après information du patient et consentement du tuteur ou des parents, les adultes seront randomisés via un générateur de nombres aléatoires dans l'un des deux groupes de traitement par la personne ayant obtenu le consentement prescrit dans le dossier de préparation de l'infirmière. ".

Groupe 1 : recevra une dose unique d'anesthésique local Ropivacaïne lancer des cathéters ESP et 6 heures après une perfusion continue d'Iso saline avec une analgésie de secours en cas de douleur selon le protocole ci-dessous Groupe 2 : recevra une dose unique d'anesthésique local La Ropivacaïne jette les cathéters ESP et 6 heures après une perfusion continue de Ropivacaïne avec une analgésie de secours si nécessaire selon le protocole ci-dessous. l'induction une insertion bilatérale d'un cathéter Erector Spinae Plane Block sous guidage échographique.

Patient en décubitus latéral droit. L'anesthésiste utilisera une sonde linéaire à ultrasons au niveau T4 et identifiera le processus transverse T4. Par hydro-dissection il identifiera l'espace inter-fascial entre le ligament inter-transversal en avant et le muscle érecteur du rachis en arrière pour insérer sous vision échographique un cathéter. L'extrémité du cathéter doit être au niveau T5 transversal vu par échographie. L'anesthésiste vérifie la bonne position du cathéter avec une injection de dextrose 5% = 1 à 3 mL sous vision échographique et voit la diffusion du dextrose dans l'espace inter-fascial qui signe que le cathéter n'est pas intra-vasculaire. Cette procédure sera bilatérale. Le cathéter aura une étiquette jaune sur le connecteur Huer®-Lock pour identifier clairement qu'il s'agit d'un cathéter d'analgésie régionale afin d'éviter toute erreur d'injection manquée. (Le jaune est l'identification internationale des lignes d'analgésie d'anesthésie régionale).

Après ce contrôle, une faible dose d'induction est injectée. Tableau 1 Dose d'induction Patient 30 - 40 kg = 6 mL de Ropivacaïne 0,5 % / côté Patient 40 - 50 kg = 8 mL de Ropivacaïne 0,5 % / côté Patient 50 - 60 kg = 10 mL de Ropivacaïne 0,5 % / côté Patient 60 - 70 kg = 12 mL de Ropivacaïne 0,5% / côté Patient > 70 kg = 14 mL de Ropivacaïne 0,5% / côté 5h après, l'induction du cathéter ESP, préparer la solution dans la pompe L'infirmière de recherche clinique spécialement formée pour cette étude procédera à la randomisation du patient selon le tableau de randomisation et préparer la solution dans la pompe selon le protocole joint. Ils mettront le numéro de randomisation du patient sur la pompe. L'infirmier reçoit l'instruction de garder strictement confidentiel le contenu des pompes. Ils remettront les pompes préparées à l'anesthésiste et à l'infirmier anesthésiste en charge du patient. Ils connecteront les pompes au patient et commenceront la perfusion 6 heures après selon le protocole.

Les groupes 1 et 2 auront la solution en aveugle dans la pompe. Ropivacaïne 0,5% / côté/ 6h Patient 50 - 60 kg = 10 mL de Ropivacaïne 0,5% / côté/ 6h Patient 60 - 70 kg = 12 mL de Ropivacaïne 0,5% / côté/ 6h Patient > 70 kg = 14 mL de Ropivacaïne 0,5% / côté/ 6h (Le bolus sur le deuxième cathéter sera retardé de 1 heure).

• Évaluer le niveau de douleur Tous les participants à ces études ont été formés au protocole en janvier 2018 et l'infirmière a été formée à la performance aléatoire et à la collecte de données. Pour tous les groupes. L'infirmière évaluera le niveau de douleur au repos et en foule après l'extubation ainsi que la localisation de la douleur

  • Sternum
  • Mal au dos

  • Drains Si douleur FLACC > 3 ou EVA au repos ou à Mob > 4

    • Si problème d'extension augmenter l'IAB 2 mL/cathéter de la solution à l'intérieur de la pompe (EN DOUBLE AVEUGLE ni le patient, le médecin en charge du patient et l'investigateur ne savent ce qu'il y a dans la pompe .du côté concerné (en augmentant le volume on va augmenter l'extension du bloc analgésique. Cette augmentation de volume sera limitée à une seule augmentation. Si la douleur persiste après que l'anesthésiste n'est pas autorisé à augmenter à nouveau le volume et doit passer à l'analgésie de sauvetage décrite ci-dessous)
    • SINON le patient recevra une dose de morphine comme suit :

Morphine 50 mcg/kg/min si le patient est encore intubé

Secours mode PCA morphine : si extubation patient :

• Concentration : 50 mg/50 ml
• Dose de charge : 1 mg
• Demande de dose PCA : 1 mg/dose
• Verrouillage : 10 min

• Débit continu (basal) : 0 Limite de dose (h) : 6 mg/heure Réévaluation de la douleur 1 heure après les changements de paramètres de la pompe

  • si FLACC < 3 ou EVA inférieure à 4 : continuer cathéters ESP et paracétamol + ibuprofène /6h
  • si la FLACC >3 EVA > 4= mauvaise analgésie +> Analgésie de secours par opioïdes comme avant cette technique et couramment utilisée en chirurgie à cœur ouvert. Morphine 30 mcg/kg/h.
• Retrait du cathéter Une inspection biquotidienne des points d'insertion des cathéters sera effectuée. En cas de rougeur autour du point de ponction, les cathéters seront retirés et passeront à l'analgésie IV classique pour prévenir toute infection. Il sera déclaré incident mineur dans l'étude.

Les cathéters ESP seront retirés 2 heures après le retrait du drain maximum 56h après l'insertion.

2h. après le retrait du drain et le cathéter ESP retiré, l'analgésie dans les deux groupes se fera avec les antalgiques suivants :

• Paracétamol Systématiquement 1g/6h

• Kétorolac 30 mg IV toutes les 8h ♣ Des échelles évaluent la douleur :

  • Avant extubation Échelle FLACC au repos
  • Après l'extubation et encore les drains resteront nous utiliserons l'échelle EVA au repos et en Mob (assis au lit rotation du thorax) Localisation de la douleur
• Sternum
• Mal au dos
• Drains ¬ Après le retrait des drains, nous utiliserons FLACC Scale repos et Mob (assis dans le lit rotation du thorax) et localisation de la douleur Une liste de contrôle du protocole d'anesthésie sera fournie pour chaque patient et une liste de contrôle pour la solution de la pompe sera fournie à l'infirmière en responsable de la randomisation et de la préparation de la pompe ♣ Analyse statistique et calcul de la taille de l'échantillon Sur la base de nos données rétrospectives institutionnelles antérieures non publiées sur les scores de douleur maximale de 24 à 48 heures après la chirurgie chez les patients ayant reçu des blocs ESP à injection unique qui ont subi des chirurgies à cœur ouvert (moyenne 3 avec écart type 2.2) Nous déterminons qu'un total de 18 patients par bras sera nécessaire pour atteindre une diminution de la douleur moyenne de 1,5 avec une puissance de 80 % avec 5 % alpha. Nous supposerons que jusqu'à 10 % des patients seront perdus de vue et 10 % des patients ne seront pas conformes, nous allons donc recruter 25 patients dans chaque groupe.