Drainage biliaire endoscopique versus percutané pour le cancer de la tête du pancréas résécable

Parallèlement à l'anamnèse et à l'examen clinique complet, les résultats de l'hémogramme, du rapport international normalisé, des tests de la fonction rénale et hépatique ont été obtenus. Les patients atteints de coagulopathie ont été corrigés par du plasma frais congelé et des injections répétées de vitamine K pour atteindre un INR d'au moins 1,4 avant l'intervention, sinon ils ont été exclus. Par ailleurs, une échographie et une tomodensitométrie abdomino-pelvienne (protocole pancréatique) ont été réalisées en routine. Les tumeurs ont été stadifiées pour la résécabilité selon le système de stadification TNM.

Les patients ont été divisés au hasard par la méthode de l'enveloppe fermée en deux groupes ; les patients ont été répartis dans le premier groupe (ERCP) qui a subi une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique couplée à la mise en place d'un stent en plastique de 10 French ; et au deuxième groupe (PTD) qui a subi un drainage transhépatique percutané guidé par fluoroscopie.

Drainage biliaire préopératoire Des antibiotiques parentéraux à large spectre ont été administrés avant et après chaque intervention. La CPRE a été réalisée sous anesthésie générale en salle d'opération et un stent en polyéthylène recouvert de 10 French (3,2 mm) avec des volets latéraux pour empêcher la migration a été placé sous le niveau de la bifurcation biliaire. Les stents ont été insérés sur un fil de guidage via un endoscope à canal Olympus de 4,2 mm, par des techniques standard.

Le PTD a été placé dans le service de radiologie interventionnelle sous anesthésie locale par voie sous-xiphoïde du conduit gauche, uniquement par voie externe. Un cathéter de calibre 6 français a été positionné avec sa pointe au-dessus de l'obstruction biliaire. Après le PTD, les patients ont reçu pour instruction de boire beaucoup de liquides pour remplacer la perte de liquide ou ils ont reçu une supplémentation temporaire en liquide par voie intraveineuse.

Après l'une ou l'autre procédure, les patients étaient soit renvoyés chez eux, soit maintenus à l'hôpital. Ceux qui ont été libérés ont été réadmis pour la préparation préopératoire. Les patients ont été suivis cliniquement ainsi que par les résultats de laboratoire. Le niveau de bilirubine totale et directe et d'autres tests de la fonction hépatique ont été répétés dix jours après la procédure pour estimer la baisse de leurs niveaux. Complications post-intervention liées à la PTD telles que saignement, cholangite, fuite de bile et occlusion/déplacement du cathéter ; ou liés à la CPRE, comme la pancréatite, l'angiocholite, les saignements et le déplacement du stent ; ont été enregistré.

Chirurgie Après l'amélioration des fonctions hépatiques, les patients ont été programmés pour le PD. Toutes les opérations ont été réalisées par une incision en bâton de hockey par des chirurgiens consultants expérimentés en chirurgie pancréatique. Le geste chirurgical standard était la pancréaticoduodénectomie avec préservation du pylore. Les effets du drainage préopératoire ont été évalués au cours de l'intervention en termes de temps de résection opératoire, de perte de sang, de difficultés de dissection et de saignement peropératoire. Alors que le stent endoscopique est retiré en peropératoire après transection du canal hépatique commun, le cathéter de PTD est laissé et inséré dans l'hépaticojéjunostomie (anastomose stentée) pour être retiré deux semaines plus tard. Les complications périopératoires (< 30 jours) ont été stratifiées pour chaque groupe selon la classification de Clavien-Dindo.