Solution équilibrée multi-électrolytes versus essai salin pour l'acidocétose diabétique (BEST-DKA)

L'ACD est une complication potentiellement mortelle du diabète sucré, décrite chez les patients atteints à la fois de diabète de type 1 et de diabète de type 2(1). Les données de l'Institut australien de la santé et du bien-être suggèrent qu'entre 2009-2010 et 2014-2015, il y a eu une augmentation de 21 % des hospitalisations chez les jeunes atteints d'ACD(2). Une interrogation de la base de données du Centre for Outcomes Research (CORE) de l'Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) a révélé que l'incidence de l'admission en USI de patients atteints d'ACD en Australie et en Nouvelle-Zélande avait quintuplé entre 2000 et 2013 (0,97/100 000 , IC à 95 % 0,84 à 1,10) en 2 000 à (5,3/100 000, IC à 95 % 4,98 à 5,53, (P < 0,0001)(3).

Des incidences croissantes ont été observées principalement dans les hôpitaux ruraux et métropolitains (figure 1), environ 88 % des admissions aux soins intensifs provenaient de l'urgence. La durée médiane (IQR) d'USI et de séjour à l'hôpital était de 1,8 (1-2,8) et 4 (2,6-7,4) jours respectivement. Des données récentes de la base de données ANZICS-CORE ont confirmé le taux d'admission élevé et persistant d'ACD sévère dans les USI australiennes - 2849 et 2862 admissions en 2019 et 2020.

Un examen majeur des protocoles de prise en charge de l'ACD en 2017 a conclu qu'il existe des lacunes majeures dans les preuves d'une prise en charge optimale de l'ACD(33). La pratique actuelle est guidée par des preuves faibles et une opinion consensuelle.

Des études comparant Plasma-Lyte® 148 à une solution saline à 0,9 % dans l'ACD démontrent une tendance vers une résolution plus rapide de l'acidose, un contrôle glycémique équivalent et des cétones stables avec Plasma-Lyte® 148. De plus, il existe des tendances à la réduction de la durée du séjour en USI et à l'hôpital avec l'utilisation de Plasma-Lyte® 148.

Compte tenu de l'incertitude clinique et de la variabilité importante de la pratique. il existe un impératif scientifique, clinique et économique de la santé pour mener une étude de haute fidélité afin de fournir des preuves définitives pour informer les cliniciens concernant le choix des fluides de réanimation pour les patients atteints d'ACD. BEST-DKA comblera cette lacune critique dans les connaissances.

BEST-DKA est un essai multicentrique, en aveugle et croisé en grappes mené dans 20 hôpitaux australiens, consistant en deux périodes d'intervention de 12 mois avec un intervalle d'un mois entre les périodes.

Chaque hôpital est un groupe unique, tous les patients admis avec une ACD au service d'urgence de cet hôpital pendant les périodes d'intervention seront potentiellement éligibles pour être inclus dans l'essai. Après la première période d'intervention de 12 mois au cours de laquelle les patients recrutés recevront soit du Plasma-Lyte® 148, soit une solution saline à 0,9 %, il y aura un intervalle interpériode d'un mois pendant lequel les patients ne seront pas recrutés dans l'essai. Suite à cela, chaque zone de soins intensifs passera à l'utilisation du fluide auquel elle n'a pas été affectée pour la première période (Figure 4). Tous les patients inclus recevront des fluides en aveugle (Plasma-Lyte® 148 ou solution saline à 0,9 %) dans le cadre de leur traitement par ACD en fonction du fluide affecté au site pour la période d'intervention concernée.

Les deux fluides d'étude sont fabriqués par Baxter Healthcare Pty Ltd (Old Toongabbie, NSW) et seront étiquetés, emballés et distribués par la société directement aux sites d'étude dans des envois périodiques. Le liquide d'étude sera codé et étiqueté conformément aux réglementations applicables et de manière à protéger l'insu.

Tous les cliniciens impliqués dans la prescription du traitement de l'étude en aveugle doivent lire les informations sur le produit pour Plasma-Lyte® 148 et la solution saline à 0,9 % qui fournissent des informations détaillées sur la composition, les indications, les effets secondaires, la posologie suggérée et les contre-indications des traitements de l'étude.

Le volume et le débit de liquide d'étude en aveugle administré seront guidés par les paramètres cliniques standard déterminés par le clinicien traitant. Les traitements de l'étude commenceront après l'inscription à l'étude et se poursuivront jusqu'à la sortie d'une zone de soins intensifs ou pendant un maximum de 72 heures, selon la première éventualité. Si les patients sont réadmis dans la zone de soins intensifs dans les 72 heures avec une rechute de l'acidocétose, le clinicien peut utiliser des fluides en ouvert pour la prise en charge de l'acidocétose. dans les 72 heures, ils continueront à recevoir du liquide de traitement en aveugle. Des solutions contenant du glucose peuvent être ajoutées selon les besoins pour la gestion de la glycémie ou de la cétose. L'utilisation de la thérapie au bicarbonate et la nécessité d'une supplémentation en potassium, phosphate et magnésium seront à la discrétion du clinicien traitant et des données sur son utilisation seront collectées.

Le résultat principal sera évalué au jour 28 et les patients seront contactés par téléphone.

Les représentants des utilisateurs finaux/consommateurs ont été impliqués dans toutes les composantes du programme de recherche, y compris l'élaboration du protocole, le choix du résultat principal, les demandes de financement et la composition du comité de gestion. Les représentants des utilisateurs finaux/consommateurs continueront d'être impliqués dans la conduite de l'étude et joueront un rôle clé dans la diffusion des résultats. Actuellement, les membres du comité de gestion de l'étude comprennent le président du groupe de défense, Diabetes Australia ; directeur du Centre australien pour l'accélération des innovations sur le diabète (ACADI) ; et un consommateur qui vit avec le diabète.

Cette étude s'aligne sur l'objectif ACADI financé par le Medical Research Future Fund (subvention du gouvernement australien) pour traiter les complications aiguës du diabète, y compris la gestion de l'ACD.

L'étude a été approuvée par l'Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) et une lettre de soutien à l'étude de Diabetes Australia.