Ensayo de solución multielectrolítica equilibrada frente a solución salina para la cetoacidosis diabética (BEST-DKA)

La CAD es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus, descrita en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2(1). Los datos del Instituto Australiano de Salud y Bienestar sugieren que entre 2009-10 y 2014-15, ha habido un aumento del 21 % en la hospitalización entre los jóvenes con CAD(2). Un interrogatorio de la base de datos del Centro de Investigación de Resultados (CORE) de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) reveló que la incidencia de ingreso en la UCI de pacientes con CAD en Australia y Nueva Zelanda aumentó 5 veces entre 2000 y 2013 (0.97/100000 , IC del 95% 0,84 a 1,10) en 2000 a (5,3/100000, IC del 95% 4,98 a 5,53, (P<0,0001)(3).

Se observaron incidencias crecientes predominantemente en hospitales rurales y metropolitanos (Figura 1), alrededor del 88% de las admisiones a la UCI procedían del servicio de urgencias. La mediana (RIC) de estancia en UCI y hospitalaria fue de 1,8 (1-2,8) y 4 (2,6-7,4) días respectivamente. Los datos recientes de la base de datos ANZICS-CORE confirmaron la alta tasa persistente de ingresos por cetoacidosis diabética grave en las UCI australianas: 2849 y 2862 ingresos en 2019 y 2020.

Una importante revisión de los protocolos de manejo de la CAD en 2017 concluyó que existen importantes deficiencias en la evidencia para un manejo óptimo de la CAD(33). La práctica actual está guiada por evidencia débil y opinión consensuada.

Los estudios que comparan Plasma-Lyte® 148 con solución salina al 0,9 % en la CAD demuestran una tendencia hacia una resolución más rápida de la acidosis, un control equivalente de la glucosa y cetonas estables con Plasma-Lyte® 148. Además, hay tendencias hacia la reducción de la duración de la estancia en la UCI y en el hospital con el uso de Plasma-Lyte® 148.

Dada la incertidumbre clínica y la variabilidad sustancial en la práctica. existe un imperativo científico, clínico y económico sanitario de realizar un estudio de alta fidelidad para proporcionar pruebas definitivas que informen a los médicos sobre la elección de líquidos de reanimación para pacientes con CAD. BEST-DKA abordará esta brecha crítica de conocimiento.

BEST-DKA es un ensayo multicéntrico, ciego, cruzado por grupos realizado en 20 hospitales australianos, que consta de dos períodos de intervención de 12 meses con una brecha de un mes entre períodos.

Cada hospital es un grupo único, y todos los pacientes ingresados ​​con CAD en el servicio de urgencias de ese hospital durante los períodos de intervención serán potencialmente elegibles para su inclusión en el ensayo. Después del primer período de intervención de 12 meses durante el cual los pacientes reclutados recibirán Plasma-Lyte® 148 o solución salina al 0,9 %, habrá un intervalo entre períodos de un mes durante el cual los pacientes no serán reclutados para el ensayo. Después de esto, cada área de cuidados intensivos pasará a utilizar el líquido que no se le asignó durante el primer período (Figura 4). Todos los pacientes incluidos recibirán fluidos ciegos (Plasma-Lyte® 148 o solución salina al 0,9 %) como parte de su terapia para la CAD, según el fluido asignado al sitio para el período de intervención correspondiente.

Ambos fluidos del estudio son fabricados por Baxter Healthcare Pty Ltd (Old Toongabbie, NSW) y serán etiquetados, empacados y distribuidos por la compañía directamente a los sitios del estudio en envíos periódicos. El fluido del estudio se codificará y etiquetará de conformidad con las reglamentaciones aplicables y de manera que proteja el cegamiento.

Todos los médicos involucrados en la prescripción del tratamiento del estudio a ciegas deben leer la información del producto tanto de Plasma-Lyte® 148 como de la solución salina al 0,9 %, que brindan información detallada sobre la composición, las indicaciones, los efectos secundarios, la dosis sugerida y las contraindicaciones de los tratamientos del estudio.

El volumen y la tasa de líquido del estudio ciego administrado se guiarán por los criterios de valoración clínicos estándar determinados por el médico tratante. Los tratamientos del estudio se iniciarán después de la inscripción en el estudio y continuarán hasta el alta de un área de cuidados intensivos o durante un máximo de 72 horas, lo que ocurra primero. Si los pacientes son readmitidos en el área de cuidados intensivos dentro de las 72 horas con una recaída de cetoacidosis, el médico puede usar líquidos de etiqueta abierta para el manejo de la cetoacidosis. dentro de las 72 horas continuarán recibiendo líquido de tratamiento ciego. Las soluciones que contienen glucosa se pueden agregar según sea necesario para el control de la cetosis o la glucosa en sangre. El uso de la terapia con bicarbonato y la necesidad de suplementos de potasio, fosfato y magnesio quedarán a criterio del médico tratante y se recopilarán datos sobre su uso.

El resultado primario se evaluará el día 28 y se contactará a los pacientes por teléfono.

Los representantes de los usuarios/consumidores han participado en todos los componentes del programa de investigación, incluido el desarrollo del protocolo, la elección del resultado principal, las solicitudes de financiación y la pertenencia al comité de gestión. Los representantes de los usuarios finales/consumidores seguirán participando en la realización del estudio y desempeñarán un papel clave en la difusión de los resultados. Actualmente, los miembros del comité de gestión del estudio incluyen al presidente del grupo de defensa, Diabetes Australia; Director del Centro Australiano para Acelerar las Innovaciones en Diabetes (ACADI); y un consumidor que vive con diabetes.

Este estudio se alinea con el objetivo de ACADI financiado por el Medical Research Future Fund (subvención del gobierno de Australia) para abordar las complicaciones agudas de la diabetes, incluido el manejo de la CAD.

El estudio ha sido respaldado por el Colegio de Medicina de Emergencia de Australasia (ACEM) y una carta de apoyo para el estudio de Diabetes Australia.