Chimio-immunothérapie néoadjuvante et hystérectomie extrafasciale pour le cancer du col de l'utérus IB2

En Chine, le cancer du col de l'utérus est la tumeur maligne de l'appareil reproducteur féminin avec le taux d'incidence le plus élevé, et il y aura environ 112 000 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus et 14 000 décès en Chine en 2022, le nombre de cas d'incidence représentant 1/5 du total mondial. Ces dernières années, avec la détection précoce du cancer du col de l'utérus et l'application généralisée du vaccin contre le VPH, de plus en plus de patients ont été diagnostiqués à un stade précoce, ce qui a incité les chercheurs à mener des études et des investigations approfondies sur le traitement du cancer précoce du col de l'utérus. . mener des études et des investigations approfondies. Pendant longtemps, le traitement standard du cancer du col de l'utérus à un stade précoce a été une hystérectomie radicale large associée à un curage ganglionnaire pelvien, avec des résultats satisfaisants et des taux de survie globale à 5 ans allant de 73 % à 98 %. Le cœur de l’hystérectomie radicale est l’hystérectomie large, qui garantit l’ablation complète du col et du corps utérin et permet d’obtenir des marges négatives. Cependant, cette procédure est associée à des complications élevées. En plus de la pénétration ligamentaire, il existe d'importants vaisseaux neurovasculaires dans les tissus pariétaux, ce qui augmentera le risque de complications peropératoires telles que saignements, lésions nerveuses, lésions des voies urinaires et intestinales, etc. Complications postopératoires telles que rétention urinaire, incontinence urinaire, défécation des difficultés, de la constipation et un dysfonctionnement sexuel peuvent également survenir dans un avenir immédiat et à long terme, ce qui entraînera de graves problèmes pour la qualité de vie du patient, en particulier pour l'harmonie familiale et le rôle social des jeunes patients. La réalisation apporte de graves perturbations.

La nécessité d'une hystérectomie radicale pour retirer le tissu paracervical en cas de cancer du col de l'utérus à un stade précoce a été controversée. Des études ont rapporté que la probabilité d'infiltration paracervicale est inférieure à 1 % chez les patients présentant des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre, sans invasion lymphovasculaire et sans métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens, ce qui constitue une base théorique pour la chirurgie conservatrice. L'hystérectomie totale extrafasciale est une intervention chirurgicale conservatrice qui n'implique pas l'ablation du tissu pariétal et peut constituer une alternative sûre et efficace à l'hystérectomie radicale comme option pour les patientes ayant des besoins de fertilité non réservés dans un cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque. En 2018, des chercheurs ont utilisé la base de données SEER pour analyser et collecter des informations sur la période allant de janvier 1998 à décembre 2012 sur des patientes ayant reçu un diagnostic de janvier 1998 à décembre 2012 et qui avaient moins de 45 ans et atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IB1, en comparant les deux interventions chirurgicales. Les modalités de réalisation d'une excision non radicale et d'une excision radicale pour le cancer du col de l'utérus n'ont montré aucune différence significative en termes de survie sans maladie entre les deux groupes. Ainsi, la chirurgie radicale n’a pas montré de meilleurs résultats oncologiques par rapport à la conisation cervicale, à l’hystérectomie ou à l’hystérectomie seule chez les patientes atteintes d’une maladie de stade IB1. Sur la base de l'essai ConCerV, le premier essai prospectif multicentrique évaluant l'utilisation de la chirurgie conservatrice pour le cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque, les lignes directrices du NCCN de 2023 suggèrent que le cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque devrait être traité avec des méthodes radicales. chirurgicale si elle répond aux critères ConCerv (taille de la tumeur ≤ 2 cm, profondeur d'infiltration ≤ 10 mm et absence de lésion métastatique à l'imagerie), une approche chirurgicale conservatrice est réalisable, c'est-à-dire excision du cône avec marges négatives + curage ganglionnaire pelvien ou SLN cartographie pour celles qui préserveront la fertilité, et hystérectomie extrafasciale totale + curage ganglionnaire pelvien ou cartographie SLN pour celles qui ne préserveront pas la fertilité. En particulier, lors du congrès annuel 2023 de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), un essai international randomisé et contrôlé de phase III (SHAPE) lancé par le Groupe canadien des essais sur le cancer a comparé le profil pronostique de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque. qui ont subi une hystérectomie radicale et un curage ganglionnaire pelvien avec celles qui ont subi une hystérectomie et un curage ganglionnaire pelvien seuls, ce qui a montré que les patientes ayant subi une hystérectomie simple avaient un taux de récidive pelvienne à 3 ans non inférieur à celles ayant subi une hystérectomie radicale, et que le Le groupe d'hystérectomie simple présentait une incidence significativement plus faible d'événements indésirables aigus, de rétention urinaire postopératoire et une fonction vaginale améliorée. Les essais cliniques ci-dessus fournissent des preuves cliniques solides en faveur de la chirurgie conservatrice pour le cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque et ont conduit à une série de mises à jour majeures des lignes directrices ainsi qu'à un élargissement de notre attention à la prise en charge chirurgicale conservatrice des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce. cancer au stade 1B1 ou supérieur.

Pour le cancer du col de l'utérus de stade IB2 avec un diamètre de tumeur de 2 à 4 cm, la norme de soins actuelle est l'hystérectomie radicale, avec un taux de survie sans récidive à 5 ans de 87 %. Une analyse de la base de données SEER 2018 a montré que la taille des lésions tumorales ≥ 2 cm était un facteur de risque indépendant de progression de la maladie, et d'autres études et revues de la littérature ont montré que la taille des lésions est l'un des prédicteurs les plus importants du pronostic, avec un risque de récidive statistiquement significativement plus élevé pour les lésions ≥ 2 cm. Cela peut être lié au fait que des diamètres de tumeur plus grands augmentent simultanément la proportion d'infiltrations interstitielles profondes, vasculaires positives, etc., augmentant ainsi les facteurs de risque postopératoires et la proportion de patients nécessitant un traitement adjuvant après la chirurgie. Ainsi, les lignes directrices actuelles recommandent uniquement une hystérectomie extrafasciale totale non étendue pour le cancer du col de l'utérus à un stade précoce et à faible risque, qui n'a pas été étendue aux patientes de stade IB2, et la chirurgie conservatrice directe dans cette population est rarement rapportée dans la littérature.

La chimiothérapie néoadjuvante est couramment utilisée dans le traitement préopératoire des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus avec un diamètre de tumeur local > 4 cm. La chimiothérapie néoadjuvante peut réduire la taille de la lésion tumorale, diminuer le risque d'infiltration mésenchymateuse profonde du tissu paracervical, de métastases paracervicales et de marges positives pour les métastases ganglionnaires, augmenter la faisabilité d'une chirurgie radicale et diminuer la proportion de traitement adjuvant postopératoire. De plus en plus de données soutiennent que chez les patientes présentant des tumeurs ≥ 2 cm de diamètre, la conisation cervicale ou l'hystérectomie radicale après une chimiothérapie néoadjuvante préserve la fertilité et que la proportion de patientes présentant des facteurs de risque intermédiaires et élevés nécessitant une radiothérapie postopératoire diminue de manière significative, avec une meilleure oncologie et une meilleure fertilité. résultats. Cela ouvre également une nouvelle aube pour les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade 1B2 souhaitant subir une chirurgie conservatrice. Avec le développement rapide de la phase et du traitement d'immunothérapie, la modalité de traitement néoadjuvant en association avec des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires peut améliorer considérablement l'EFS, le taux de rémission pathologique, etc. dans de nombreuses tumeurs solides. L'immunothérapie a obtenu des résultats remarquables dans le traitement du cancer du col de l'utérus avancé, et la stratégie de traitement des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires associée à la chimiothérapie est devenue le traitement de première intention du cancer du col de l'utérus avancé ou récurrent à expression positive de PD-L1, et le ciméplizumab a été ajouté comme un schéma thérapeutique privilégié pour le médicament de deuxième intention contre le cancer du col de l'utérus métastatique récurrent dans la nouvelle directive NCCN de 2024, qui ne se limite pas à la population positive à l'expression de PD-L1. Les dernières études sur le cancer du col de l'utérus ont montré que l'introduction de l'immunothérapie dans la phase de traitement néoadjuvant a grandement amélioré le taux de rémission pathologique des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé (IB3, IIA2 et diamètre tumoral ≥ 4 cm stade IIB/IIIC1r) à 38 %, et une analyse plus approfondie des facteurs pathologiques postopératoires des patients a montré que le taux de positivité de la marge d'incision n'était que de 1,2 % et que le taux d'infiltration de tissu paracervical n'était que de 2,5 %, tandis que 69 % du diamètre de la tumeur par immunothérapie néo-adjuvante était ≤ 2 cm , et plus de 50 % des patients présentaient une infiltration mésenchymateuse profonde ≤ 1/3. Mécaniquement, de plus en plus d'études ont montré que la chimiothérapie a un effet immunomodulateur et que les agents chimiothérapeutiques couramment utilisés en chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer du col de l'utérus, notamment le cisplatine et le paclitaxel, peuvent moduler la réponse des lymphocytes T effecteurs en augmentant l'antigénicité tumorale, induisant la mort des cellules immunogènes. cellules, perturbant la voie immunosuppressive et améliorant la réponse des lymphocytes T effecteurs pour réguler les réponses antitumorales des lymphocytes T. D'autres études ont montré que l'administration séquentielle de chimiothérapie suivie d'une immunothérapie préserve la capacité des inhibiteurs de PD-L1 à activer la réponse immunitaire et pourrait constituer une stratégie de dosage supérieure. Par conséquent, sur la base de l'application de la chimiothérapie néoadjuvante dans la chirurgie conservatrice du cancer du col de l'utérus et des dernières découvertes et bases théoriques de l'immunisation combinée à la chimiothérapie néoadjuvante, nous espérons parvenir à un traitement chirurgical conservateur pour les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IB2 grâce à l'application de l'immunothérapie néoadjuvante dans cancer du col de l'utérus de stade IB2 en réduisant les facteurs de risque des patientes pour atteindre les critères thérapeutiques ConCerV qui répondent aux critères de l'hystérectomie totale extrafasciale.

Le cardunolizumab est la première immunothérapie tumorale bispécifique PD-1/CTLA-4 au monde qui permet l'activation des cellules immunitaires par un « double freinage », c'est-à-dire en libérant et en activant indirectement les cellules immunitaires en inhibant simultanément les deux voies de contrôle de signalisation immunitaire PD-1 et CTLA-4, améliorant ainsi l'activité immunitaire et renforçant l'effet antitumoral. Activité anti-tumorale. Le cadunilizumab, le premier nouveau médicament à double anticorps au monde pour l'immunothérapie tumorale et le premier nouveau médicament à base d'anticorps bispécifiques en Chine, a été approuvé par l'Administration nationale des médicaments en juin 2022 pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus récidivant ou métastatique qui ont déjà échoué à l'administration de médicaments contenant du platine. chimiothérapie. Dans l’essai clinique de phase II, l’activité antitumorale de la monothérapie contre les cardoncules était encourageante et le bénéfice en termes de survie à long terme était significatif. Après un suivi médian de 14,6 mois, le taux de rémission objective de la monothérapie des cardoncules chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus avancé qui avaient échoué à une chimiothérapie à base de platine était de 32,3 %, avec 14,1 % (14 cas) ayant obtenu une rémission complète, 18,2 % (18 cas) obtenant une rémission partielle, et la SG médiane n'avait pas encore été atteinte, avec un taux de SG à 18 mois de 51,2 %. De plus, le cardunolizumab a démontré une excellente efficacité et sécurité dans des essais cliniques sur diverses tumeurs, notamment le carcinome hépatocellulaire, le cancer du poumon et les tumeurs neuroendocrines.

Cette étude est un essai clinique exploratoire basé sur des études récentes sur les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire et la chimiothérapie néoadjuvante chez des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IB2 (FIGO 2018), pour évaluer la faisabilité de l'hystérectomie extrafasciale plus curage ganglionnaire pelvien chez les patients après cardunilizumab en association avec du platine. -contenant la chimiothérapie comme immunothérapie néoadjuvante, pour observer le taux de réponse au traitement, les effets indésirables et les complications, et pour évaluer la survie des patients.