Programozott kamrai stimuláció a kockázat rétegzésére a korai kardioverter-defibrillátor (ICD) beültetésnél az akut szívinfarktust követő tachyarrhythmiák megelőzésére (PROTECT-ICD) (PROTECT-ICD)

A PROTECT-ICD vizsgálat egy orvos által vezetett, többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelynek célja a hirtelen szívhalál megelőzése olyan betegeknél, akiknek szívizominfarktust (MI) követően rossz a szívműködése. A vizsgálat célja az elektrofiziológiai vizsgálat (EPS) szerepének felmérése a beültethető kardioverter-defibrillátor (ICD) beültetés irányításában a korai MI-t követő betegeknél (az első 40 napban). A másodlagos cél a szív MRI (CMR) hasznosságának felmérése a szívműködés és életképesség elemzésében, valamint az indukálható és spontán kamrai tachyarrhythmia előrejelzése korai MI után.

MI-t követően a betegeknél nagy a hirtelen szívhalál (SCD) kockázata. A kockázat az első 40 napban a legmagasabb; a jelenlegi irányelvek azonban kizárják, hogy a betegek ez idő alatt kapjanak ICD-t. Ez a korlátozás nagyrészt egyetlen tanulmányon, a The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) című tanulmányon alapul, amely nem bizonyította a korai ICD-beültetés előnyeit. Ez a vizsgálat azonban alulteljesített, és nem invazív teszteket használt a magas kockázatú betegek azonosítására. Az EPS azonosítja a visszatérő tachyarrhythmia szubsztrátjával rendelkező betegeket, és számos tanulmányban kimutatták, hogy előre jelezte az SCD kockázatának kitett betegeket. A kontrasztanyagos CMR egy nem invazív, sugárterhelés nélküli teszt, amely a bal kamra működésének értékelésére használható. Ezen túlmenően információkat nyújt a szívizom életképességéről, a hegméretről és a szövetek heterogenitásáról. Feltörekvő szerepe van a mortalitás és a spontán kamrai aritmia előrejelzőjeként korábbi MI-ben szenvedő betegeknél.

Összesen 1058 olyan beteget vonnak be a vizsgálatba, akiknél a rossz szívműködés miatt magas az SCD kockázata (bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) ≤40%) ST-elevációt vagy nem STE-vel járó miokardiális infarktust követően. A betegeket 1:1 arányban randomizálják a beavatkozási vagy a kontroll karba.

Az intervenciós karban minden beteg korai EPS-n esik át. A pozitív vizsgálatot (indukálható kamrai tachycardia ciklushossza ≥200 ms) végzett betegek ICD-t kapnak, míg a negatív vizsgálatot (indukálható kamrai fibrilláció vagy nem indukálható VT) ICD nélkül bocsátják el, függetlenül az LVEF-től.

A kontroll karban a betegeket a szokásos helyi gyakorlat szerint kezelik. Ez magában foglalja a korai elbocsátást és a szívműködés megismétlését 40 nap elteltével vagy 90 nappal a revaszkularizációt (PCI vagy CABG) követően. Az ICD beültetése 40 nap után a jelenlegi irányelvek szerint (LVEF≤30%, vagy ≤35% New York Heart Association (NYHA) II/III. osztályú tünetekkel) megfontolható, ha a helyi standard gyakorlat része, de az ICD nem finanszírozott a tárgyalás által.

A vizsgálati betegek egy része az intervenciós és a kontroll karból több mint 48 órával az MI-t követően CMR-en megy keresztül, hogy lehetővé tegye a korrelációt (1) indukálható VT-vel EPS-ben és (2) SCD-vel és nem fatális aritmiával a követés során. A bal kamra működésének, a kamrai feszültségnek, a szívinfarktus méretének és az infarktus körüli sérülésének egyidejű értékelésére szolgál majd. Az infarktus mag méretét, az infarktus szürke zónáját (a szöveti heterogenitás mértékeként) és az infarktus teljes méretét minden egyes betegnél számszerűsítik.

Minden beteget 2 évig követnek nyomon, a nem fatális aritmia és az SCD kombinált elsődleges végpontja mellett. A nem halálos aritmia magában foglalja az újraélesztett szívmegállást, a tartós kamrai tachycardiát (VT) és a kamrai fibrillációt (VF) az ICD-vel nem rendelkező résztvevőknél. A másodlagos végpontok közé tartozik a minden okból kifolyólag bekövetkező mortalitás, a nem hirtelen szív- és érrendszeri halálozás, a nem halálos kimenetelű ismétlődő MI, a szívelégtelenség és a nem megfelelő ICD-tagadás. A CMR-korreláció másodlagos végpontjai közé tartozik (1) az indukálható VT jelenléte vagy hiánya az EP-vizsgálat során, és (2) a megfelelő ICD aktiválás vagy SCD kombinált végpontja a követés során.

Várhatóan az intervenciós kar csökkenti az elsődleges végpontot a) korai hirtelen szívhalál/szívleállás és b) hirtelen szívhalál/szívleállás megelőzése eredményeként 31-40%-os LVEF-nél. Várhatóan a 2 éves elsődleges végpont aránya a kontroll kar 6,7%-áról 2,8%-ra csökken az intervenciós karon, 68%-os relatív kockázatcsökkentéssel (RRR). Egy 0,05-ös kétoldali szignifikanciaszintű kétcsoportos khi-négyzet teszt 80%-os ereje képes lesz kimutatni a különbséget az 1. csoport 0,028-as aránya között az elsődleges végpont és a 2. csoport 0,067-es aránya között, amely az elsődleges végpontot tapasztalja, amikor a minta. méret minden csoportban 470. 1%-os keresztezést és 10%-os veszteséget feltételezve a szükséges mintanagyság követéséhez 1058 (n=529 beteg karonként). Annak a hipotézisnek a teszteléséhez, miszerint a szöveti heterogenitás a CMR-nél mind az indukálható, mind a spontán kamrai tachyarrhythmiákat előrejelzi, 400 betegből álló mintára lesz szükség a CMR-vizsgálathoz.

Várhatóan az EPS alkalmazása olyan betegek csoportját fogja kiválasztani, akiknek hasznára válik az ICD hamarosan az MI után. Ez megváltoztathatja a klinikai irányelveket, és nagyszámú életet menthet meg.