Programmeret ventrikulær stimulering til risikostratificering for tidlig cardioverter-defibrillator (ICD) implantation for at forhindre takyarytmier efter akut myokardieinfarkt (PROTECT-ICD) (PROTECT-ICD)

PROTECT-ICD-studiet er et lægeledet, multicenter randomiseret kontrolleret forsøg rettet mod forebyggelse af pludselig hjertedød hos patienter, som har dårlig hjertefunktion efter et myokardieinfarkt (MI). Forsøget har til formål at vurdere elektrofysiologisk undersøgelses (EPS) rolle i vejledningen af ​​implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD) implantation hos patienter tidligt efter MI (første 40 dage). Det sekundære mål er at vurdere nytten af ​​hjerte-MRI (CMR) til at analysere hjertefunktion og levedygtighed samt forudsige inducerbar og spontan ventrikulær takyarytmi, når den udføres tidligt efter MI.

Efter en MI har patienter høj risiko for pludselig hjertedød (SCD). Risikoen er højest i de første 40 dage; de nuværende retningslinjer udelukker dog patienter fra at modtage en ICD i denne periode. Denne begrænsning er i vid udstrækning baseret på en enkelt undersøgelse, The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT), som ikke kunne påvise fordelene ved tidlig ICD-implantation. Denne undersøgelse var imidlertid underbelastet og brugte ikke-invasive tests til at identificere patienter med høj risiko. EPS identificerer patienter med substratet for re-entrant takyarytmi og er blevet fundet i flere undersøgelser til at forudsige patienter med risiko for SCD. Kontrastforstærket CMR er en ikke-invasiv test uden stråling, som kan bruges til at vurdere venstre ventrikelfunktion. Derudover giver den information om myokardielevedygtighed, arstørrelse og vævsheterogenitet. Det har en spirende rolle som en prædiktor for dødelighed og spontan ventrikulær arytmi hos patienter med tidligere MI.

I alt 1.058 patienter, som har høj risiko for SCD baseret på dårlig hjertefunktion (venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) ≤40%) efter en ST-elevation eller ikke-STE myokardieinfarkt vil blive inkluderet i forsøget. Patienterne vil blive randomiseret 1:1 til enten interventions- eller kontrolarmen.

I interventionsarmen gennemgår alle patienter tidlig EPS. Patienter med et positivt studie (inducerbar ventrikulær takykardi cykluslængde ≥200ms) modtager en ICD, mens patienter med en negativ undersøgelse (inducerbar ventrikulær fibrillering eller ingen inducerbar VT) udskrives uden en ICD, uanset LVEF.

I kontrolarmen behandles patienter i overensstemmelse med standard lokal praksis. Dette involverer tidlig udskrivning og gentagen vurdering af hjertefunktionen efter 40 dage eller efter 90 dage efter revaskularisering (PCI eller CABG). ICD-implantation efter 40 dage i henhold til gældende retningslinjer (LVEF≤30% eller ≤35% med New York Heart Association (NYHA) klasse II/III symptomer) kan overvejes, hvis en del af lokal standardpraksis, men ICD'en er ikke finansieret ved retssagen.

En del af forsøgspatienterne fra både interventions- og kontrolarmene >48 timer efter MI vil gennemgå CMR for at muliggøre korrelation med (1) inducerbar VT ved EPS og (2) SCD og ikke-fatal arytmi ved opfølgning. Det vil blive brugt til samtidig at vurdere venstre ventrikelfunktion, ventrikulær belastning, myokardieinfarktstørrelse og peri-infarktskade. Størrelsen af ​​infarktkernen, infarktens gråzone (som et mål for vævsheterogenitet) og den samlede infarktstørrelse vil blive kvantificeret for hver patient.

Alle patienter vil blive fulgt i 2 år med et kombineret primært endepunkt af ikke-fatal arytmi og SCD. Ikke-fatal arytmi omfatter genoplivet hjertestop, vedvarende ventrikulær takykardi (VT) og ventrikulær fibrillering (VF) hos deltagere uden ICD. Sekundære endepunkter vil omfatte mortalitet af alle årsager, ikke-pludselig kardiovaskulær død, ikke-dødelig gentagen MI, hjertesvigt og uhensigtsmæssig ICD-nægtelse. Sekundære endepunkter for CMR-korrelation vil omfatte (1) tilstedeværelse eller fravær af inducerbar VT ved EP-undersøgelse og (2) kombineret endepunkt for passende ICD-aktivering eller SCD ved opfølgning.

Det forventes, at interventionsarmen vil reducere det primære endepunkt som følge af forebyggelse af a) tidlige pludselige hjertedødsfald/hjertestop og b) pludselig hjertedød/hjertestop hos patienter med en LVEF på 31-40 %. Det forventes, at den 2-årige primære endepunktsrate vil blive reduceret fra 6,7 ​​% i kontrolarmen til 2,8 % i interventionsarmen med en relativ risikoreduktion (RRR) på 68 %. En chi-kvadrattest med to grupper med et tosidet signifikansniveau på 0,05 vil have 80 % effekt til at detektere forskellen mellem en gruppe 1-andel på 0,028, der oplever det primære endepunkt, og en gruppe 2-andel på 0,067, der oplever det primære endepunkt, når prøven størrelse i hver gruppe er 470. Hvis man antager 1 % crossover og 10 % tab for at følge op, er den nødvendige prøvestørrelse 1.058 (n=529 patienter pr. arm). For at teste hypotesen om, at vævsheterogenitet ved CMR forudsiger både inducerbare og spontane ventrikulære takyarytmier, vil det kræve en prøvestørrelse på 400 patienter for at gennemgå CMR.

Det forventes, at brugen af ​​EPS vil udvælge en gruppe patienter, som vil drage fordel af en ICD kort efter en MI. Dette har potentiale til at ændre kliniske retningslinjer og redde et stort antal liv.