Ipossia intermittente e le sue conseguenze fisiopatologiche nella sindrome da apnea-ipopnea notturna.

Disegno: studio clinico randomizzato, a gruppi paralleli, non in cieco, controllato rispetto al trattamento convenzionale.

A. Protocollo e intervento I pazienti con un AHI>30 h-1 saranno assegnati, utilizzando una tabella di randomizzazione 1:1, al trattamento con raccomandazioni sullo stile di vita o alle raccomandazioni sullo stile di vita più CPAP nasale, per un periodo di 4 mesi. La pressione CPAP verrà titolata automaticamente utilizzando un dispositivo AutoSet II, ResMed.

B. Dimensione del campione Per la stima della dimensione del campione, sono stati utilizzati i dati precedenti del nostro gruppo. In questo caso, al fine di confrontare l'effetto della CPAP in un sottogruppo di pazienti con OSA ben controllata e in un altro con ipossiemia residua; sarebbe necessario randomizzare un totale di 85 pazienti con OSA.

C. Considerazioni etiche

• L'indicazione del trattamento CPAP per la prevenzione della morbilità e mortalità cardiovascolare nei pazienti con OSA senza sonnolenza diurna non è ancora accettata.
• Saranno esclusi dal progetto quei pazienti con indicazione di studio urgente per la diagnosi e il trattamento dei disturbi respiratori del sonno (automobilisti professionisti, insufficienza respiratoria o professioni a rischio). Negli altri casi, il ritardo nell'assistenza sanitaria per l'esecuzione della polisonnografia e della titolazione CPAP supera la durata dello studio, pertanto i pazienti assegnati al braccio di controllo (trattamento convenzionale) non saranno esposti a un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale.

D. Metodi

• Polisonnografia. Sarà utilizzato come test di screening prima della randomizzazione dei pazienti inclusi. L'esplorazione e la sua interpretazione saranno effettuate seguendo le raccomandazioni dell'American Academy of Sleep Medicine. Sulla base dei risultati di questo test, solo i pazienti con AHI continueranno nello studio quando AHI >30 h-1. In questi pazienti le determinazioni elencate di seguito saranno effettuate immediatamente prima della randomizzazione (visita 1), a 4 settimane (visita 2), a 16 settimane (visita 4) di assegnazione al corrispondente gruppo di trattamento
• Dati clinici: Verranno registrati i farmaci utilizzati e le altre malattie associate già diagnosticate.
• Segni vitali: registrazione della pressione arteriosa, mediante tripla rilevazione convenzionale, e della frequenza cardiaca.
• Caratteristiche antropometriche: verranno misurati età e peso in condizioni basali, perimetro del collo e indice vita/fianchi. L'indice di massa magra sarà determinato utilizzando un sistema di impedenza Bodystat 1500 (Bodystat Ltd, Regno Unito).
• Questionari: Epworth Sleepiness Scale, generica qualità della vita correlata alla salute (SF-12 e EuroQoL) e attività fisica quotidiana (International Physical Activity Questionnaire o iPAQ).
• Risultati di laboratorio: emocromo, coagulazione, creatinina, sodio sierico e potassio; emoglobina glicata (HbA1c) e livelli di glicemia e insulina a digiuno, da questi valori si determinerà la resistenza e la sensibilità all'insulina utilizzando gli indici HOMA e QUICKI; colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi; e troponina I, omocisteina, NT-pro BNP e proteina C-reattiva altamente sensibile.
• Campioni di sangue venoso. Verranno raccolti 20 mL di sangue venoso, conservando il plasma ottenuto a -80 ºC per la successiva determinazione dei marcatori infiammatori (IL-1ß, IL-6, IL-8, HIF 1-'NF*+ e TNF-a), ossidativo stress (8-isoprostano), danno endoteliale (endotelina, angiotensina II, VCAM-1 e ICAM-1), dell'attività simpatica (neuropeptide Y, metanefrine) e degli ormoni regolatori dell'appetito (leptina e adiponectina).
• Pulsossimetria notturna. Valutare l'esistenza di ipossiemia notturna residua.
• Rigidità arteriosa. Secondo le raccomandazioni di Sphygmo-Corsystem (versione 7, AtCor Medical, Sydney, Australia).
• Studio del microbiota intestinale e faringeo mediante sequenziamento massivo (next generation sequencing) dopo amplificazione PCR del gene 16S rRNA, paired-end sequencing con tecnologia Illumina (16S Amplicon e XT Nextera Metagenomic) e successiva analisi metatassonomica delle popolazioni microbiche.
• Monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna (ABPM) con il dispositivo ambulatoriale per la pressione sanguigna Ambulo 2400 di Mortara.
• Nei pazienti assegnati al braccio di trattamento CPAP, ad ogni visita verrà effettuato un conteggio delle ore di utilizzo della CPAP mediante lettura diretta del contatore automatico di ciascuna apparecchiatura.

Analisi statistica I dati saranno espressi come media ± deviazione standard, mediana (intervallo interquartile) o percentuale, a seconda della loro tipologia e distribuzione. Per il confronto tra i gruppi verrà utilizzato, a seconda dei casi, il test t di Student, U-Mann-Whitney o il test del chi-quadrato. Le relazioni tra le variabili saranno analizzate utilizzando la correlazione di Pearson e l'analisi di regressione lineare multipla. L'effetto del trattamento sarà valutato utilizzando modelli lineari generali e analisi della varianza a misure ripetute, con confronti multipli post-hoc utilizzando il test di Bonferroni. Verrà applicato un modello di regressione logistica multipla per determinare le variabili correlate con una risposta al trattamento. I valori di p<0.05 saranno considerati statisticamente significativi. Lo studio statistico verrà eseguito con il programma SPSS versione 15.0.